湘潭市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

第一條  為進(jìn)一步健全完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療救助辦法>的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號(hào)）精神，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條  醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條  醫(yī)療救助遵循政府主導(dǎo)、部門協(xié)作；救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)有效銜接，形成合力；公開、公平、公正、便民的基本原則。

第四條  醫(yī)療救助對(duì)象分為以下三類：

（一）第一類救助對(duì)象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；

（二）第二類救助對(duì)象為最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象；

（三）第三類救助對(duì)象為不符合第一類、第二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。 

第五條  第三類救助對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)療救助，原則上應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：

（一）向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請(qǐng)之前12個(gè)月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財(cái)產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分的重病患者；

（二）個(gè)人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

第六條 參保資助。對(duì)第一類救助對(duì)象和第二類救助對(duì)象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對(duì)第二類救助對(duì)象中除重度殘疾人以外的其他人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后，新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費(fèi)的資助范圍。醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金，在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，由縣級(jí)醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政部門審核后，由相關(guān)職能部門核撥至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶。

第七條  醫(yī)療救助支付范圍。醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用；國(guó)家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費(fèi)用、罕見病特殊藥品費(fèi)用）。

第八條  住院醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對(duì)象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，按照一定比例給予救助。

（一）第一類救助對(duì)象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助。

（二）第二類救助對(duì)象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的5%確定，現(xiàn)階段起付線為1700元（以后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整），按照70%比例給予救助。

（三）第三類救助對(duì)象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定，現(xiàn)階段起付線為8500元（以后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整），按照50%比例給予救助。

（四）對(duì)符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度醫(yī)療救助限額內(nèi)，對(duì)照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%給予救助。

第九條  門診醫(yī)療救助。患慢性病需要長(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的醫(yī)療救助對(duì)象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的費(fèi)用，按一定比例救助。 

（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，年度救助限額為8000元。第一類救助對(duì)象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照90%比例給予救助；第二類救助對(duì)象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照50%比例給予救助。

（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助。患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。重特大疾病病種暫時(shí)參照原農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治病種執(zhí)行（詳見附件1），以后根據(jù)國(guó)、省文件精神調(diào)整。

第十條  再救助制度。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收�?5%，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、公示和審核程序，按照50%比例給予再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧。再救助起付線為8500元（以后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整），按照50%比例給予救助，年度最高救助限額10萬元。

第十一條  下列費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍：

（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用或無正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）法律、法規(guī)和政策規(guī)定不納入醫(yī)療救助范圍的其他費(fèi)用。

第十二條  第一類、第二類救助對(duì)象憑本人身份證和相關(guān)資料到市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接享受醫(yī)療救助待遇。應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)結(jié)算。經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，提供本年度必要的病史證明材料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、費(fèi)用結(jié)算清單，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保部門審核后，享受醫(yī)療救助待遇。第一、二類救助對(duì)象認(rèn)定地和戶籍地不一致的，向認(rèn)定地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出申請(qǐng)。

第十三條  建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，規(guī)范申請(qǐng)程序，暢通申請(qǐng)渠道。第三類救助對(duì)象和再救助對(duì)象，經(jīng)申請(qǐng)、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。

第十四條  第三類救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審核程序。

（一）申請(qǐng)人持身份證 、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)等材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫《湘潭市醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》（詳見附件2），提出書面申請(qǐng)。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和基礎(chǔ)資料審核，并在《湘潭市醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》上簽署意見。

（三）申請(qǐng)人將《湘潭市醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》、病史證明材料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、身份證復(fù)印件等材料報(bào)縣級(jí)醫(yī)保部門（申請(qǐng)人戶籍地在湘潭縣、湘鄉(xiāng)市的，將材料交至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員報(bào)至縣級(jí)醫(yī)保部門）。縣級(jí)醫(yī)保部門在受理材料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。縣級(jí)醫(yī)保部門在完成審核后10個(gè)工作日內(nèi)將救助資金匯入救助對(duì)象銀行賬戶。

如遇突發(fā)性重特大疾病患者，各部門應(yīng)特事特辦、及時(shí)審核。對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的，應(yīng)書面說明理由，并及時(shí)通知申請(qǐng)人。

第十五條  再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審核程序。

（一）申請(qǐng)人持身份證、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)等材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫《湘潭市再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》（詳見附件3），提出書面申請(qǐng)。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)情況，并在《湘潭市再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》上簽署意見。

（三）申請(qǐng)人將《湘潭市再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》、病史證明材料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、身份證復(fù)印件等材料報(bào)縣級(jí)醫(yī)保部門（申請(qǐng)人戶籍地在湘潭縣、湘鄉(xiāng)市的，將材料交至所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員報(bào)至縣級(jí)醫(yī)保部門）。縣級(jí)醫(yī)保部門在受理材料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。縣級(jí)醫(yī)保部門在完成審核后10個(gè)工作日內(nèi)將救助資金匯入救助對(duì)象銀行賬戶。

如遇突發(fā)重特大疾病患者，各部門應(yīng)特事特辦、及時(shí)審核。對(duì)不符合救助條件的，應(yīng)書面說明理由，并及時(shí)通知申請(qǐng)人。

第十六條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)在每季度末，根據(jù)縣級(jí)醫(yī)保部門當(dāng)季審批的第三類救助對(duì)象及再救助對(duì)象救助實(shí)施情況，在救助對(duì)象戶籍所在地村（居）固定公示欄進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。公示期為5個(gè)工作日。  

第十七條  盡快建立市域內(nèi)政策協(xié)同、信息共享、運(yùn)行高效、管理規(guī)范的“一站式”結(jié)算服務(wù)平臺(tái)。第一類、第二類救助對(duì)象在市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算（購(gòu)買補(bǔ)充保險(xiǎn)的，先經(jīng)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，再按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療救助），只需支付個(gè)人自負(fù)部分費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的部分，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保部門定期結(jié)算。“一站式”結(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，由醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政部門審核后，由相關(guān)職能部門或單位定期核撥至“一站式”結(jié)算資金專戶，醫(yī)保部門按規(guī)定及時(shí)撥付至協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金賬戶。未進(jìn)行“一站式”結(jié)算的，其醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍耍�并按�?guī)定及時(shí)匯入救助對(duì)象銀行賬戶。

第十八條  建立醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療救助臺(tái)賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對(duì)象身份標(biāo)識(shí)，健全醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息共享機(jī)制，將各類救助對(duì)象納入防止返貧、致貧監(jiān)測(cè)范圍，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象，掌握其醫(yī)療費(fèi)用支出和個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，及時(shí)更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療救助待遇。

第十九條  職責(zé)劃分如下：

（一）縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、調(diào)查核實(shí)和基礎(chǔ)資料審核等工作；

（三）醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施；

（四）民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認(rèn)定，做好低收入人口的監(jiān)測(cè)，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（五）財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；

（六）鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）的監(jiān)測(cè)和基礎(chǔ)信息共享，并協(xié)助做好再救助對(duì)象的認(rèn)定；

（七）退役軍人部門負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；

（八）殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級(jí)的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；

（九）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療行為，杜絕不合理醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)分級(jí)診療；

（十）審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計(jì)。

第二十條  民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門于每年8月底前向同級(jí)醫(yī)保部門提供困難群眾名單，確保下年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)資助政策落實(shí)到位；每月10日前提供上月動(dòng)態(tài)新增困難群眾名單，確保新增困難群眾及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。退役軍人部門要加強(qiáng)與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的對(duì)接，掌握符合救助條件的困難退役軍人名單，并將名單及時(shí)提交至同級(jí)醫(yī)保部門。

第二十一條  各縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對(duì)象數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素健全完善醫(yī)療救助工作機(jī)制，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，保障醫(yī)療救助工作順利開展。

第二十二條  醫(yī)療救助資金通過財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集。醫(yī)保部門要根據(jù)救助對(duì)象規(guī)模、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)等因素科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求。同級(jí)財(cái)政部門要根據(jù)資金需求及上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金情況，結(jié)合本地財(cái)力，統(tǒng)籌安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入預(yù)算管理。

第二十三條  各縣市區(qū)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療救助資金專戶，并及時(shí)撥付資金。要加強(qiáng)醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。加強(qiáng)脫貧攻堅(jiān)期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關(guān)政策和項(xiàng)目的資金整合，全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)政策、管理、服務(wù)基本統(tǒng)一。

第二十四條  建立健全醫(yī)療救助績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。

第二十五條  醫(yī)療救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造或以其他不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準(zhǔn)或停止實(shí)施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第二十六條  本細(xì)則自2022年1月1日起施行，以往文件規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

附件：1.重特大疾病病種

2.湘潭市醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表

3.湘潭市再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表

附件1

重特大疾病病種

食管癌；胃癌；結(jié)腸癌；直腸癌；終末期腎病；兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病；兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病；兒童先天性房間隔缺損；兒童先天性室間隔缺損；重性精神病；肺結(jié)核病；塵肺；艾滋病；晚期血吸蟲病；肺癌；肝癌；乳腺癌；宮頸癌；急性心肌梗死；白內(nèi)障；神經(jīng)母細(xì)胞瘤；兒童淋巴瘤；骨肉瘤；血友病；地中海貧血；唇腭裂；尿道下裂；腦卒中；慢性阻塞性肺氣腫；膀胱癌；卵巢癌；腎癌；風(fēng)濕性心臟病。