各縣市區(qū)人民政府,，湘潭高新區(qū)和經(jīng)開區(qū)管委會,，市直機(jī)關(guān)各單位,，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市長期護(hù)理保險制度試點實施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）在促進(jìn)我市長期護(hù)理保險制度國家試點工作平穩(wěn)實施的過程中發(fā)揮了積極作用,。為進(jìn)一步鞏固拓展我市長期護(hù)理保險制度試點工作成果，著力解決失能人員長期護(hù)理保障和人口老齡化問題,，根據(jù)國,、省關(guān)于開展長期護(hù)理保險試點工作的部署要求，經(jīng)市人民政府同意,，決定延續(xù)和優(yōu)化長期護(hù)理保險制度試點相關(guān)政策,，現(xiàn)將《湘潭市長期護(hù)理保險制度試點實施方案》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真組織實施。
湘潭市人民政府辦公室
2023年9月11日
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湘潭市長期護(hù)理保險制度試點實施方案
為貫徹落實黨中央,、國務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的決策部署，積極應(yīng)對人口老齡化,，推進(jìn)健康中國建設(shè),，提高人民健康水平，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障制度體系,，保障長期失能人員的基本護(hù)理需求,，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（主席令第38號，2019年）和《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）精神,，結(jié)合實際,，制定本實施方案。
一,、總體要求
�,。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實黨中央,、國務(wù)院和省委、省人民政府有關(guān)決策部署,，堅持以人民健康為中心,，聚焦解決失能人員長期護(hù)理保障問題，深入探索建立適應(yīng)我市的長期護(hù)理保險制度,，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系,，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感,、安全感,。
（二）基本原則。堅持以人為本,、保障基本的原則,。低水平起步，以收定支,，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn),，重點解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題，提高失能人員的生活質(zhì)量,。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金運(yùn)行情況,，逐步擴(kuò)大制度覆蓋面和保障范圍，提升保障水平,。堅持獨立運(yùn)行,、市級統(tǒng)籌的原則,。著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計,、獨立推進(jìn),。強(qiáng)化市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點機(jī)構(gòu),、統(tǒng)一信息系統(tǒng),。堅持機(jī)制創(chuàng)新、責(zé)任共擔(dān)的原則,。實施政府主導(dǎo),、社會參與、專業(yè)承辦,，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制,，提升保障效能和管理水平。遵循權(quán)利義務(wù)對等,，多渠道籌資,，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。
（三）工作目標(biāo),。建立以用人單位和個人繳費為主,，政府補(bǔ)助和社會互助相結(jié)合的多渠道基金籌集方式，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度,。力爭在試點期間,，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，滿足群眾多元需求的長期護(hù)理保險制度,，提升護(hù)理服務(wù)能力，切實保障我市重度失能人員基本護(hù)理需求,，為全面建立長期護(hù)理保險制度提供可復(fù)制,、可推廣的經(jīng)驗。
二,、基本政策
�,。ㄋ模﹨⒈ο蟆�湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員,，包括在職職工,、退休人員、靈活就業(yè)人員,。在參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時,，參加長期護(hù)理保險,。在總結(jié)評估試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，可綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、資金籌集能力和保障需要等因素,，逐步將參保對象范圍擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
（五）資金籌集,。長期護(hù)理保險基金按照以收定支,、收支平衡的原則籌集，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制,。
1.籌資渠道,。長期護(hù)理保險基金按年度籌集，以單位和個人繳費為主,，單位和個人繳費原則上按同比例分擔(dān),，起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān)，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出,；個人繳費由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳,；對于單建統(tǒng)籌、不建立個人賬戶的小微企業(yè)職工個人繳費,，由其用人單位代扣代繳,。鼓勵企業(yè)、社會團(tuán)體和個人捐助資金,。通過財政資助困難退休職工參加長期護(hù)理保險,，對一類醫(yī)療救助對象個人繳費部分予以全額資助，對二類醫(yī)療救助對象個人繳費部分予以50%資助,。
2.籌資標(biāo)準(zhǔn),。在職職工長期護(hù)理保險費單位繳納部分以用人單位上年度職工工資總額（單位基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)）為基數(shù)，按0.12%的費率繳納,；個人繳納部分以本人上年度工資收入（個人基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)）為基數(shù),，按0.12%的費率繳納。退休人員2023年長期護(hù)理保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人各承擔(dān)50%,，分別負(fù)擔(dān)50元/年，2024年籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金動態(tài)調(diào)整,。靈活就業(yè)人員長期護(hù)理保險費以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù),，由個人按0.24%的費率繳納。
（六）待遇支付條件,。享受長期護(hù)理保險待遇的人員,，應(yīng)同時符合以下條件：
1.長期護(hù)理保險參保人員中因年老、疾病,、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳�,，�?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,、重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的人員,。
2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在本市連續(xù)參加長期護(hù)理保險繳費2年(含)以上,，可申請享受長期護(hù)理保險待遇。
（七）待遇支付范圍,。長期護(hù)理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費用,，包括提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費用、失能評估員及評估專家的勞務(wù)費用,。長期護(hù)理保險待遇不得與基本醫(yī)療保險住院待遇同時享受,。因交通事故、刑事案件,、工傷事故,、醫(yī)療事故等導(dǎo)致的重度失能人員，其護(hù)理費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或無法確定第三人的,，由長期護(hù)理保險基金先行支付。長期護(hù)理保險基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。
（八）護(hù)理服務(wù)形式及支付標(biāo)準(zhǔn)。屬于長期護(hù)理保險基金支付范圍的護(hù)理費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，由長期護(hù)理保險基金和個人按比例分擔(dān),。
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付限額為100元/人/天,，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付限額為80元/人/天,，其中長期護(hù)理保險基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%,。
2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理,，支付限額為50元/人/天，其中長期護(hù)理保險基金承擔(dān)70%,，個人承擔(dān)30%,。
3.機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，支付限額為40元/人/天,，由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)80%，個人承擔(dān)20%,。
根據(jù)保障對象病情變化,，其護(hù)理方式可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理,、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理方式中相互轉(zhuǎn)換,，但不得重復(fù)享受待遇,。建立長期護(hù)理保險待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,，適時調(diào)整保障范圍和保障水平,，調(diào)整方案由市醫(yī)保局報市人民政府批準(zhǔn)后實施，并按程序報省醫(yī)保局,、省財政廳和國家醫(yī)保局,、財政部備案。
（九）待遇資格評定
1.評定機(jī)構(gòu),。市醫(yī)保局會同市民政局,、市財政局、市人力資源社會保障局,、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長期護(hù)理保險資格評定委員會,，負(fù)責(zé)制定失能評定標(biāo)準(zhǔn)、失能評定管理辦法和工作流程,，指導(dǎo),、監(jiān)督全市失能評定工作。委員會下設(shè)辦公室,，辦公地點設(shè)市醫(yī)保局,，負(fù)責(zé)委員會日常工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評定工作,，委托承辦機(jī)構(gòu)或第三方評定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能等級評定的具體業(yè)務(wù),。
2.評定管理。參保人員申請享受長期護(hù)理保險待遇,，應(yīng)按照失能評定規(guī)范進(jìn)行失能評定,。失能評估員和評估專家勞務(wù)費用按規(guī)定由長期護(hù)理保險基金支付。失能等級評定結(jié)果有效期為2年,，失能人員或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在有效期屆滿前60天內(nèi)重新提出失能等級評定申請,，根據(jù)復(fù)審結(jié)果重新核定待遇享受資格。
三,、管理服務(wù)
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1.長期護(hù)理保險基金實行市級統(tǒng)籌，納入財政基金專戶管理,，參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行,。基金單獨建賬,，單獨核算,，任何單位和個人不得擠占挪用。
2.建立健全長期護(hù)理保險基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段,，完善舉報投訴,、信息披露、內(nèi)部控制,、欺詐防范等風(fēng)險管理制度,，確保基金安全,。長期護(hù)理保險基金管理辦法由市醫(yī)保局會同市財政局等職能部門另行制定,。
（十一）服務(wù)機(jī)構(gòu)管理,。實行定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制,，具備長期護(hù)理條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可向醫(yī)保部門提出承擔(dān)長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)的申請,，按照“合理布局,、公立與民營兼顧、擇優(yōu)確定”的原則,，經(jīng)醫(yī)保部門評估確認(rèn)后,，納入長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。
（十二）建立完善從業(yè)人員培養(yǎng)機(jī)制,。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)院校,、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等加大對長期護(hù)理服務(wù)人員的培養(yǎng)力度,，提升行業(yè)護(hù)理服務(wù)水平。
（十三）委托承辦機(jī)構(gòu)管理,。通過公開招標(biāo)形式,，引入有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量,。市醫(yī)保局與委托承辦機(jī)構(gòu)簽訂長期護(hù)理保險服務(wù)協(xié)議,，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，明確基金風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制和結(jié)算辦法,，明確服務(wù)管理要求,。建立績效評價、考核激勵,、風(fēng)險防范機(jī)制,，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。經(jīng)辦服務(wù)費綜合考慮服務(wù)人口,、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本,、工作績效等因素,，從長期護(hù)理保險基金中按比例支付，具體辦法在協(xié)議中約定,。
（十四）信息平臺建設(shè)。加快長期護(hù)理保險系統(tǒng)平臺建設(shè),，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用,，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與委托承辦機(jī)構(gòu)、定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),，以及民政,、衛(wèi)生健康等相關(guān)職能部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)網(wǎng)上申報,、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和服務(wù)監(jiān)控等功能,，滿足長期護(hù)理保險工作信息化發(fā)展要求。
四,、組織實施
�,。ㄊ澹┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市長期護(hù)理保險制度試點工作專班要充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,，切實做好長期護(hù)理保險制度試點工作的綜合協(xié)調(diào)和組織實施工作,。各縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作保障,，協(xié)同推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點,。
（十六）明確責(zé)任分工。各級各有關(guān)部門要切實提高政治站位,、統(tǒng)一思想,、各司其職、密切配合,，共同推進(jìn)試點工作有序開展,。具體職責(zé)分工如下：
市醫(yī)保局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險制度試點工作，負(fù)責(zé)會同相關(guān)部門制定長期護(hù)理保險政策文件,；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險基金的監(jiān)督管理工作,；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險上下銜接及委托承辦機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)工作；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險的費用結(jié)算和撥付工作,。市,、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)參保人員的長期護(hù)理保險資金籌集、失能評估,、定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入等具體經(jīng)辦工作,。市民政局負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理保險定點養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理工作。市財政局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌保障長期護(hù)理保險試點工作所需經(jīng)費以及特殊困難退休職工繳費適當(dāng)資助資金的籌集,，會同相關(guān)部門做好長期護(hù)理保險基金的監(jiān)督和管理,。市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)加大養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員培訓(xùn)力度，提升養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員服務(wù)水平。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為,，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力,，協(xié)助市醫(yī)療保障局加強(qiáng)長期護(hù)理保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市稅務(wù)局負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理保險基金征收工作,，通過加大征收力度,，推進(jìn)長期保險應(yīng)繳盡繳。國家金融監(jiān)管總局湘潭監(jiān)管分局負(fù)責(zé)監(jiān)管相關(guān)商業(yè)保險公司的服務(wù)質(zhì)量,。
（十七）完善工作機(jī)制,。落實國家和省關(guān)于長期護(hù)理保險制度試點的統(tǒng)一部署，按要求及時向上級部門報送運(yùn)行數(shù)據(jù)和試點情況,。及時研究試點中的新情況新問題,，總結(jié)好的經(jīng)驗做法，加強(qiáng)橫向交流,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會各方資源,，確保試點工作穩(wěn)步推進(jìn)。
（十八）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),。加大宣傳力度,，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切,，合理引導(dǎo)預(yù)期,。凝聚社會共識，充分調(diào)動各方面力量支持配合試點工作,，營造長期護(hù)理保險制度試點良好氛圍,。
本實施方案執(zhí)行期限為2022年12月11日至2024年12月31日，若國,、省有新的政策規(guī)定,，從其規(guī)定。本實施方案有關(guān)規(guī)定事項由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋,。
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| 潭政辦發(fā)〔2023〕18號 關(guān)于延續(xù)和優(yōu)化長期護(hù)理保險制度試點相關(guān)政策的通知（XTCR-2023-01010）.doc |
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