各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)和昭山示范區(qū)管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團體：
《湘潭市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。
湘潭市人民政府辦公室
2020年6月11日
（此件主動公開）
湘潭市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案
為提高基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，促進我市基本醫(yī)療保險和生育保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳國家稅務總局湖南省稅務局關于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）精神，結合湘潭實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，更好地發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能，實現(xiàn)參保人員依法參保繳費，公平享受基本醫(yī)療保險和生育保險待遇，進一步提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）工作目標。按照“維護公平、風險共濟、責任分擔、優(yōu)化服務”的原則，從2020年10月1日起，在全市范圍內(nèi)實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌。建立以政策統(tǒng)一為基礎，以基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心，以基金預算管理為約束，以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐，以統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務為依托，以防控基金運行風險為目標的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。
城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務員醫(yī)療補助同步實行市級統(tǒng)籌。
二、統(tǒng)籌內(nèi)容
（一）統(tǒng)一基本政策。根據(jù)國、省基本醫(yī)療保險和生育保險有關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結合經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，確定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險政策，統(tǒng)一制定全市醫(yī)療服務項目價格標準。
（二）統(tǒng)一基金管理。基金按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預算、分級管理、統(tǒng)籌使用”的辦法管理。
1. 市級統(tǒng)收統(tǒng)支。基金收入項目包括保費征收部門征收的醫(yī)療保險和生育保險費收入、各級財政補貼收入[含縣市區(qū)（園區(qū)和示范區(qū)）按政策規(guī)定對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險配套補助資金]、轉移性收入、利息收入以及其它項目收入。各縣市區(qū)基金收入按期全額歸集至市級基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶），市級財政以縣市區(qū)為單位分賬核算。由稅務部門征收的保費維持現(xiàn)有入庫級次，再按規(guī)定劃至市級財政專戶。市級統(tǒng)籌方案實施后，各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶只存放3個月的支付備用金。
基金支出項目包括醫(yī)療保險和生育保險待遇支出、轉移性支出以及其它項目支出。年初市醫(yī)療保障部門根據(jù)各縣市區(qū)上年度基金使用情況，確定當年度基金支出計劃。各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實際參保人數(shù)以及工作需要按季度申報支出資金，每季度第1個月的５日前報市醫(yī)療保障部門，經(jīng)市醫(yī)療保障部門和市財政部門核定后，5個工作日內(nèi)由市級財政專戶統(tǒng)一撥付至各縣市區(qū)基金支出戶，再由縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構支付給協(xié)議醫(yī)藥機構或參保人。
2.統(tǒng)一預決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，先由各縣市區(qū)提出編制預決算的建議，再由市醫(yī)療保障部門會同市財政、稅務部門統(tǒng)一編制市基金收支預算草案，按程序報批后執(zhí)行。建立統(tǒng)一的基金決算制度。建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實行全程預決算監(jiān)督。
3.分級管理，統(tǒng)籌使用。市醫(yī)療保障部門履行醫(yī)保基金的綜合管理職能，各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)基金的使用和管理。健全基金風險預警和調控機制，按照當年籌資總額的10%建立風險儲備金，具體辦法另行制定。
（三）統(tǒng)一業(yè)務流程。建立市、縣市區(qū)一體化的工作流程和分工協(xié)作的工作機制。制定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結算、關系轉移接續(xù)、檔案和財務管理等工作程序和服務標準；統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店資格準入、退出和服務協(xié)議管理標準。制定醫(yī)保經(jīng)辦和費款征收相互銜接、統(tǒng)一的業(yè)務流程。
（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷”的要求，規(guī)劃建設全市醫(yī)保信息系統(tǒng)。與稅務部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼標準，建立共享機制，滿足雙方業(yè)務需求。實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店、大病保險承辦機構有效對接。加快建設覆蓋各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的信息網(wǎng)絡平臺。完善異地就醫(yī)結算平臺，實現(xiàn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)信息共享和費用即時結算目標。
三、工作措施和考核管理
（一）明確職責分工
1.醫(yī)療保障部門：市醫(yī)療保障部門負責指導管理各項醫(yī)保業(yè)務，制定和完善醫(yī)療保險、生育保險的相關政策和醫(yī)保管理辦法，做到主要政策統(tǒng)一，主要業(yè)務流程統(tǒng)一；負責基金預決算管理，制定并落實全民參保計劃、支付計劃，負責對縣市區(qū)醫(yī)保工作實行目標考核；規(guī)劃建設全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立共享機制，做好平臺對接；負責市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，負責市本級協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的準入、監(jiān)督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負責完成市級下達的參保、支出和安全管理目標考核任務；負責轄區(qū)業(yè)務范圍內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的準入、監(jiān)督管理以及費用審核、結算和支付管理工作；負責轄區(qū)內(nèi)基金的日常監(jiān)督管理和運行統(tǒng)計分析。
2017年城市區(qū)市級統(tǒng)籌上收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險經(jīng)辦業(yè)務下沉，分別由雨湖區(qū)、岳塘區(qū)醫(yī)療保障局管理。湘潭經(jīng)開區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相關經(jīng)辦業(yè)務，由雨湖區(qū)醫(yī)療保障局負責。湘潭高新區(qū)、昭山示范區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相關經(jīng)辦業(yè)務，由岳塘區(qū)醫(yī)療保障局負責。
2.財政部門：市級財政部門負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保障部門編制的基金預決算。市、縣兩級財政部門負責市級統(tǒng)籌前后的醫(yī)療保險、生育保險有關財務會計管理的監(jiān)督檢查；負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助資金納入同級財政年度預算安排，并及時足額撥付到位；按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金，著力推進醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作。
3.稅務部門：制定征繳計劃，切實履行保費征收職能，做到應收盡收。
4.衛(wèi)生健康部門：加強醫(yī)療機構綜合監(jiān)管和分級診療體系建設，健全醫(yī)療機構績效考核體系，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。
5.審計部門：負責依法對醫(yī)療保險和生育保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監(jiān)督；負責做好各縣市區(qū)市級統(tǒng)籌前的各項醫(yī)保基金的審計工作或由審計部門牽頭，委托第三方進行審計。2020年9月5日前將審計報告報送至市級統(tǒng)籌工作專班辦公室。
（二）妥善處理歷史遺留問題。實行市級統(tǒng)籌前，市審計局組織對縣市區(qū)基金運行情況進行全面審計。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題由各縣市區(qū)人民政府負責，并制定歷史遺留問題清算方案，于2020年7月31日前報市級統(tǒng)籌工作專班辦公室備案。2020年8月31日前，各縣市區(qū)清理完歷年的未達款項，市級統(tǒng)籌后市醫(yī)療保障部門不再負責撥付和清理。歷史遺留問題要區(qū)分情況妥善處理：對醫(yī)保經(jīng)辦機構歷年拖欠協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的合理費用，由各縣市區(qū)在2020年8月31日前妥善解決；對財政歷年拖欠的醫(yī)療保險費（含按規(guī)定應當配套的各類財政補助資金等相關費用），要制定清欠計劃，分期分批清繳，原則上在2021年底前完成清繳；對困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費，由企業(yè)或企業(yè)主管部門負責清償，原則上在2020年9月底前完成清償。經(jīng)審計后，于2020年9月30日前，各縣市區(qū)的累計結余基金（除預留支付備用金以外）統(tǒng)一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣市區(qū)基金結余科目。2017年城市區(qū)統(tǒng)籌前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(含湘潭經(jīng)開區(qū))累計結余基金分別計入雨湖區(qū)、岳塘區(qū)的基金結余科目（具體金額見審計報告）。各縣市區(qū)累計結余基金可用于彌補市級統(tǒng)籌以后本縣市區(qū)基金收支缺口。
（三）切實加強基金征繳和監(jiān)管。各縣市區(qū)人民政府、園區(qū)和示范區(qū)管委會負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保參保和基金籌集工作，負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險縣市區(qū)級財政補助資金納入財政年度預算安排，并及時足額上解至市級財政專戶。健全城鄉(xiāng)居民保費代征組織體系，全面實施全民參保計劃，分解落實任務指標。建立稅務、醫(yī)療保障、財政、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調機制，加強經(jīng)辦服務，做到應保盡保。嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強化醫(yī)療服務監(jiān)管，嚴厲打擊騙取套取醫(yī)保基金行為，維護醫(yī)保基金安全。
（四）明確基金缺口分擔責任。實行市級統(tǒng)籌后，根據(jù)基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預算年度內(nèi)的各縣市區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險費收入（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助）小于各縣市區(qū)符合政策的基金支出的差額。政策性缺口通過本縣市區(qū)累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決。管理性缺口是指各縣市區(qū)由于基金應收未收（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助資金不到位）、基金監(jiān)管不到位（參保人員住院率、轉診率、醫(yī)療費用控制等未能達到管理目標）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通過本縣市區(qū)累計結余基金解決，不足部分由各縣市區(qū)人民政府補足。
（五）建立健全目標考核管理制度。市醫(yī)療保障部門要加強醫(yī)保工作目標考核管理，市里每年年初下達各縣市區(qū)醫(yī)保目標考核任務，對基金征繳、基金收支預算管理、協(xié)議服務機構監(jiān)督管理、醫(yī)療費用支出控制等有關工作實行量化考核，強化縣級管理責任。年終由市醫(yī)療保障部門牽頭對目標任務完成情況進行考核，考核辦法另行制定。對當年度基金實際征收超過征收任務、完成各項目標管理任務、醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的縣市區(qū)，當年結余基金全部計入該地區(qū)統(tǒng)籌基金結余科目。
四、組織實施
（一）加強組織領導。成立湘潭市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作專班，由市人民政府分管副市長全面統(tǒng)籌，市人民政府協(xié)管副秘書長、市醫(yī)療保障局局長協(xié)助，市醫(yī)療保障局、市財政局、市稅務局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、湘潭縣人民政府、湘鄉(xiāng)市人民政府、韶山市人民政府、雨湖區(qū)人民政府、岳塘區(qū)人民政府相關負責人為專班成員。工作專班辦公室設在市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局分管局長兼任辦公室主任。工作專班辦公室負責基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的綜合協(xié)調和組織實施工作。各成員單位相關科室負責人為聯(lián)絡員。工作任務完成后，工作專班自行解散。各縣市區(qū)應將基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作列入重要議事日程，按全市統(tǒng)一部署和要求組織實施。
（二）強化部門協(xié)作。市醫(yī)療保障部門要牽頭抓好市級統(tǒng)籌工作，認真履行綜合管理職能，組織建立協(xié)調機制。其他相關部門要主動作為，加強協(xié)調配合，形成工作合力，確保市級統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運行。
（三）做好政策宣傳。各級醫(yī)療保障、稅務等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進市級統(tǒng)籌工作營造良好的輿論環(huán)境。
本方案自印發(fā)之日起實施，有效期5年。
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