各縣市區(qū)人民政府,，湘潭高新區(qū),、經(jīng)開區(qū)和昭山示范區(qū)管委會(huì),，市直機(jī)關(guān)各單位,，市屬和駐市各企事業(yè)單位,，各人民團(tuán)體：

《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意,，現(xiàn)予印發(fā),，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施,。

 

湘潭市人民政府辦公室

2020年12月10日

（此件主動(dòng)公開）

 

湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案

 

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署,，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,，推進(jìn)健康中國建設(shè)，提高人民健康水平,，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障制度體系,，保障長期失能人員的基本護(hù)理需求，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(主席令第38號(hào),，2019年）和《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）精神,，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本實(shí)施方案,。

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實(shí)黨中央,、國務(wù)院和省委、省人民政府有關(guān)決策部署,，堅(jiān)持以人民健康為中心,，聚焦解決失能人員長期護(hù)理保障問題，深入探索建立適應(yīng)我市的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系,，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感,、幸福感、安全感,。

（二）基本原則,。堅(jiān)持以人為本、保障基本的原則,。低水平起步,，以收定支，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn),，重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題,，提高失能人員的生活質(zhì)量。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況,，逐步擴(kuò)大制度覆蓋面和保障范圍,，提升保障水平。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行,、市級(jí)統(tǒng)籌的原則,。著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì),、獨(dú)立推進(jìn),。強(qiáng)化市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu),、統(tǒng)一信息系統(tǒng),。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新、責(zé)任共擔(dān)的原則,。實(shí)施政府主導(dǎo),、社會(huì)參與、專業(yè)承辦,，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制,，提升保障效能和管理水平。遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等,，多渠道籌資,，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

（三）工作目標(biāo),。建立以用人單位和個(gè)人繳費(fèi)為主,，政府補(bǔ)助和社會(huì)互助相結(jié)合的多渠道基金籌集方式，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度,。力爭在試點(diǎn)期間,，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢,，滿足群眾多元需求的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提升護(hù)理服務(wù)能力,，切實(shí)保障我市重度失能人員基本護(hù)理需求,，為全面建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

二,、基本政策

（四）參保對(duì)象。湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,，包括在職職工,、退休人員、靈活就業(yè)人員,。在參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),，參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。在總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，可綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步將參保對(duì)象范圍擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,。

（五）資金籌集。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照以收定支,、收支平衡的原則籌集,，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

1.籌資渠道,。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度籌集,，以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān),，起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān),，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出；個(gè)人繳費(fèi)由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳,；對(duì)于單建統(tǒng)籌,、不建立個(gè)人賬戶的小微企業(yè)職工個(gè)人繳費(fèi)，由其用人單位代扣代繳,。鼓勵(lì)企業(yè),、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助資金。試點(diǎn)啟動(dòng)階段,，從我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性劃撥500萬元作為長期護(hù)理保險(xiǎn)啟動(dòng)資金,。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。在職職工長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)單位繳納部分以用人單位上年度職工工資總額（單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)）為基數(shù),，按0.12%的費(fèi)率繳納,；個(gè)人繳納部分以本人上年度工資收入（個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)）為基數(shù),，按0.12%的費(fèi)率繳納。退休人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù),，由個(gè)人按0.24%的費(fèi)率繳納,。靈活就業(yè)人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，由個(gè)人按0.24%的費(fèi)率繳納,。

（六）待遇支付條件,。享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員，應(yīng)同時(shí)符合以下條件：

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員中因年老,、疾病,、傷殘等原因?qū)е律�活不能自理，�?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,、重度失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上,，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的人員。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市連續(xù)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)2年(含)以上,，可申請(qǐng)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度啟動(dòng)前已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在啟動(dòng)后連續(xù)繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員,，不受該項(xiàng)條件限制,。

（七）待遇支付范圍。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用,，包括提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用,、失能評(píng)估員及評(píng)估專家的勞務(wù)費(fèi)用。長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不得與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受,。因交通事故,、刑事案件、工傷事故,、醫(yī)療事故等導(dǎo)致的重度失能人員,，其護(hù)理費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的,，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金先行支付,。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償,。

（八）護(hù)理服務(wù)形式及支付標(biāo)準(zhǔn),。屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān),。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理,，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付限額為100元/人/天，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付限額為80元/人/天，其中長期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)70%,，個(gè)人承擔(dān)30%,。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，支付限額為50元/人/天,，其中長期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)70%,，個(gè)人承擔(dān)30%。

3.機(jī)構(gòu)上門護(hù)理,，支付限額為40元/人/天,，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)80%，個(gè)人承擔(dān)20%,。

根據(jù)保障對(duì)象病情變化,，其護(hù)理方式可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理,、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理方式中相互轉(zhuǎn)換,，但不得重復(fù)享受待遇。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,，適時(shí)調(diào)整保障范圍和保障水平，調(diào)整方案由市醫(yī)保局報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施,，并按程序報(bào)省醫(yī)保局,、省財(cái)政廳和國家醫(yī)保局、財(cái)政部備案,。

（九）待遇資格評(píng)定

1.評(píng)定機(jī)構(gòu),。市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局,、市人力資源社會(huì)保障局,、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì),，負(fù)責(zé)制定失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),、失能評(píng)定管理辦法和工作流程，指導(dǎo),、監(jiān)督全市失能評(píng)定工作,。委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)市醫(yī)保局,，負(fù)責(zé)委員會(huì)日常工作,。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評(píng)定工作，委托承辦機(jī)構(gòu)或第三方評(píng)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能等級(jí)評(píng)定的具體業(yè)務(wù),。

2.評(píng)定管理,。參保人員申請(qǐng)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)按照失能評(píng)定規(guī)范進(jìn)行失能評(píng)定。失能評(píng)估員和評(píng)估專家勞務(wù)費(fèi)用按規(guī)定由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付,。失能等級(jí)評(píng)定結(jié)果有效期為2年,，失能人員或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在有效期屆滿前60天內(nèi)重新提出失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)，根據(jù)復(fù)審結(jié)果重新核定待遇享受資格,。

三,、管理服務(wù)

（十）基金管理

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，納入財(cái)政基金專戶管理,，參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)制度執(zhí)行,。基金單獨(dú)建賬,，單獨(dú)核算,，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

2.建立健全長期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制,，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段,，完善舉報(bào)投訴、信息披露,、內(nèi)部控制,、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確�,；�金安��,。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理辦法由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等職能部門另行制定。

（十一）服務(wù)機(jī)構(gòu)管理,。實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制,，具備長期護(hù)理?xiàng)l件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可向醫(yī)保部門提出承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的申請(qǐng),，按照“合理布局,、公立與民營兼顧、擇優(yōu)確定”的原則,，經(jīng)醫(yī)保部門評(píng)估確認(rèn)后,，納入長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（十二）建立完善從業(yè)人員培養(yǎng)機(jī)制,。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)院校,、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等加大對(duì)長期護(hù)理服務(wù)人員的培養(yǎng)力度,，提升行業(yè)護(hù)理服務(wù)水平。

（十三）委托承辦機(jī)構(gòu)管理,。通過公開招標(biāo)形式,，引入有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。市醫(yī)保局與委托承辦機(jī)構(gòu)簽訂長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,，明確雙方權(quán)利和義務(wù),，明確基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和結(jié)算辦法，明確服務(wù)管理要求,。建立績效評(píng)價(jià),、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率,。經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本,、工作績效等因素,，從長期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例支付，具體辦法在協(xié)議中約定,。

（十四）信息平臺(tái)建設(shè),。加快長期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與委托承辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及民政,、衛(wèi)生健康等相關(guān)職能部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和服務(wù)監(jiān)控等功能,，滿足長期護(hù)理保險(xiǎn)工作信息化發(fā)展要求,。

四、組織實(shí)施

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。成立湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作專班,。由市人民政府分管副市長任組長，市人民政府協(xié)管副秘書長,、市醫(yī)保局局長任副組長,，市發(fā)改委、市財(cái)政局,、市民政局,、市人力資源社會(huì)保障局,、市衛(wèi)生健康委,、市醫(yī)保局、市稅務(wù)局,、湘潭銀保監(jiān)分局和各縣市區(qū)人民政府分管負(fù)責(zé)人為成員,，工作專班下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)市醫(yī)保局，市醫(yī)保局分管副局長兼任辦公室主任,，負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的綜合協(xié)調(diào)和組織實(shí)施工作,。各縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作保障,，協(xié)同推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn),。

（十六）明確責(zé)任分工。各級(jí)各有關(guān)部門要切實(shí)提高政治站位,、統(tǒng)一思想,、各司其職、密切配合,，共同推進(jìn)試點(diǎn)工作有序開展,。具體職責(zé)分工如下：

市醫(yī)保局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，負(fù)責(zé)會(huì)同相關(guān)部門制定長期護(hù)理保險(xiǎn)政策文件,；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作,；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)上下銜接及委托承辦機(jī)構(gòu)公開競標(biāo)工作；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算和撥付工作,。市,、縣市區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)參保人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集、失能評(píng)估等具體經(jīng)辦工作,。

市發(fā)改委負(fù)責(zé)將養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展納入“十四五”規(guī)劃綱要,。

市財(cái)政局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌保障長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)，會(huì)同相關(guān)部門做好長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理,。

市稅務(wù)局負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)基金征繳工作,，通過加大征收力度，保證基金籌措到位,。

市民政局負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理工作,，制定特殊困難群體繳費(fèi)補(bǔ)助政策。

市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)加大養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員培訓(xùn)力度,，全面提升全市養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)服務(wù)水平,；加強(qiáng)失能評(píng)估員培訓(xùn)力度，提升全市失能評(píng)估水平,。

市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力,。

湘潭銀保監(jiān)分局負(fù)責(zé)監(jiān)管相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量和市場行為,。

（十七）完善工作機(jī)制。落實(shí)國家和省關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的統(tǒng)一部署,，按要求及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)送運(yùn)行數(shù)據(jù)和試點(diǎn)情況,。及時(shí)研究試點(diǎn)中的新情況新問題,，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)做法，加強(qiáng)橫向交流,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會(huì)各方資源,，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

（十八）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),。加大宣傳力度,，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,，合理引導(dǎo)預(yù)期,。凝聚社會(huì)共識(shí)，充分調(diào)動(dòng)各方面力量支持配合試點(diǎn)工作,，營造長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)良好氛圍,。

本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期2年,。本實(shí)施方案有關(guān)規(guī)定事項(xiàng)由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋,。