湘潭市醫(yī)療救助實施細則

第一條  為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)<湖南省醫(yī)療救助辦法>的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）精神，結合湘潭實際，制定本細則。

第二條  醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度,，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧,、因病致貧。

第三條  醫(yī)療救助遵循政府主導,、部門協(xié)作,；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；與基本醫(yī)療保險,、大病保險,、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險有效銜接,，形成合力,；公開、公平,、公正,、便民的基本原則。

第四條  醫(yī)療救助對象分為以下三類：

（一）第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童；

（二）第二類救助對象為最低生活保障對象,、重度殘疾人,、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象；

（三）第三類救助對象為不符合第一類,、第二類救助對象條件,，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者。 

第五條  第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

（一）向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低,，其除基本住房,、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上,、因病致貧的大病患者,。

第六條 參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助,；對第二類救助對象中除重度殘疾人以外的其他人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按50%比例給予資助,。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳資金,；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束后,，新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金,，在集中參保繳費期結束后一個月內,，由縣級醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后,，由相關職能部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶,。

第七條  醫(yī)療救助支付范圍。醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險,、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的個人自負費用,；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)療保險政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用,、罕見病特殊藥品費用）。

第八條  住院醫(yī)療救助,。醫(yī)療救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上,、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用部分,，按照一定比例給予救助。

（一）第一類救助對象：不設起付線,，按照90%比例給予救助,。

（二）第二類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的5%確定，現(xiàn)階段起付線為1700元（以后根據(jù)實際情況動態(tài)調整）,，按照70%比例給予救助,。

（三）第三類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定，現(xiàn)階段起付線為8500元（以后根據(jù)實際情況動態(tài)調整）,，按照50%比例給予救助,。

（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度醫(yī)療救助限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%給予救助,。

第九條  門診醫(yī)療救助,。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象,，個人門診自負醫(yī)療費用較高,，達到救助標準以上且符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的費用，按一定比例救助,。 

（一）特殊疾病門診救助,。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額為8000元,。第一類救助對象不設起付線,，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；第二類救助對象起付線為1000元,，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助,。

（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助�,；贾靥卮蠹膊⌒枰�長期門診治療的,，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍,。重特大疾病病種暫時參照原農村貧困人口大病專項救治病種執(zhí)行（詳見附件1）,，以后根據(jù)國、省文件精神調整,。

第十條  再救助制度,。對基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后,，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收�?5%,，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請,、公示和審核程序,，按照50%比例給予再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧,。再救助起付線為8500元（以后根據(jù)實際情況動態(tài)調整）,，按照50%比例給予救助，年度最高救助限額10萬元,。

第十一條  下列費用不納入醫(yī)療救助范圍：

（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī),、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（二）保健,、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用,；

（三）交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；

（四）法律,、法規(guī)和政策規(guī)定不納入醫(yī)療救助范圍的其他費用,。

第十二條  第一類、第二類救助對象憑本人身份證和相關資料到市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)時,，直接享受醫(yī)療救助待遇,。應由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構按規(guī)定即時結算,。經(jīng)轉診程序到市域外醫(yī)療機構就醫(yī)的,，提供本年度必要的病史證明材料、醫(yī)療費用結算單據(jù),、費用結算清單,，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)保部門審核后,，享受醫(yī)療救助待遇,。第一、二類救助對象認定地和戶籍地不一致的,，向認定地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出申請,。

第十三條  建立依申請救助機制，規(guī)范申請程序,，暢通申請渠道,。第三類救助對象和再救助對象，經(jīng)申請,、公示,、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。

第十四條  第三類救助對象醫(yī)療救助申請審核程序,。

（一）申請人持身份證 ,、病歷資料、醫(yī)療費用結算單據(jù)等材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫《湘潭市醫(yī)療救助申請審核表》（詳見附件2）,，提出書面申請,。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請后10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核，并在《湘潭市醫(yī)療救助申請審核表》上簽署意見,。

（三）申請人將《湘潭市醫(yī)療救助申請審核表》、病史證明材料,、醫(yī)療費用結算單據(jù),、身份證復印件等材料報縣級醫(yī)保部門（申請人戶籍地在湘潭縣、湘鄉(xiāng)市的,，將材料交至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員,，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員報至縣級醫(yī)保部門）。縣級醫(yī)保部門在受理材料后10個工作日內完成審核,�,？h級醫(yī)保部門在完成審核后10個工作日內將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。

如遇突發(fā)性重特大疾病患者,，各部門應特事特辦,、及時審核。對不符合醫(yī)療救助條件的,，應書面說明理由,，并及時通知申請人。

第十五條  再救助對象醫(yī)療救助申請審核程序,。

（一）申請人持身份證,、病歷資料、醫(yī)療費用結算單據(jù)等材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫《湘潭市再救助對象醫(yī)療救助申請審核表》（詳見附件3）,，提出書面申請,。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請后5個工作日內核實情況，并在《湘潭市再救助對象醫(yī)療救助申請審核表》上簽署意見,。

（三）申請人將《湘潭市再救助對象醫(yī)療救助申請審核表》,、病史證明材料、醫(yī)療費用結算單據(jù),、身份證復印件等材料報縣級醫(yī)保部門（申請人戶籍地在湘潭縣,、湘鄉(xiāng)市的，將材料交至所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員,，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員報至縣級醫(yī)保部門）,。縣級醫(yī)保部門在受理材料后10個工作日內完成審核,�,？h級醫(yī)保部門在完成審核后10個工作日內將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。

如遇突發(fā)重特大疾病患者,，各部門應特事特辦,、及時審核。對不符合救助條件的,，應書面說明理由,，并及時通知申請人。

第十六條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當在每季度末,，根據(jù)縣級醫(yī)保部門當季審批的第三類救助對象及再救助對象救助實施情況,，在救助對象戶籍所在地村（居）固定公示欄進行公示，接受社會監(jiān)督,。公示期為5個工作日,。  

第十七條  盡快建立市域內政策協(xié)同,、信息共享、運行高效,、管理規(guī)范的“一站式”結算服務平臺,。第一類、第二類救助對象在市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī),，實行基本醫(yī)療保險,、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算（購買補充保險的,，先經(jīng)補充保險報銷后,，再按規(guī)定進行醫(yī)療救助），只需支付個人自負部分費用,，應由醫(yī)療救助資金支付的部分,，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)保部門定期結算,�,！耙徽臼健苯Y算需要的醫(yī)療救助資金，由醫(yī)保部門提出申請,，經(jīng)財政部門審核后,，由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫(yī)保部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構資金賬戶,。未進行“一站式”結算的,，其醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序審核，并按規(guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶,。

第十八條  建立醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng),，建立醫(yī)療救助臺賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對象身份標識,，健全醫(yī)保與民政,、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息共享機制,，將各類救助對象納入防止返貧,、致貧監(jiān)測范圍，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測對象,，掌握其醫(yī)療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數(shù)據(jù),，按規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇,。

第十九條  職責劃分如下：

（一）縣市區(qū)人民政府負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責轄區(qū)內醫(yī)療救助申請受理,、調查核實和基礎資料審核等工作,；

（三）醫(yī)保部門具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施；

（四）民政部門負責特困供養(yǎng)人員,、最低生活保障對象,、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童,、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測,，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享,，支持慈善救助發(fā)展；

（五）財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理,；

（六）鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享,，并協(xié)助做好再救助對象的認定,；

（七）退役軍人部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認；

（八）殘聯(lián)負責殘疾人殘疾類別,、等級的認定和基礎信息的確認,；

（九）衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療行為,，杜絕不合理醫(yī)療費用,，促進分級診療；

（十）審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計,。

第二十條  民政,、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門于每年8月底前向同級醫(yī)保部門提供困難群眾名單,，確保下年度城鄉(xiāng)居民參保繳費資助政策落實到位,；每月10日前提供上月動態(tài)新增困難群眾名單，確保新增困難群眾及時納入基本醫(yī)療保險保障范圍,。退役軍人部門要加強與民政,、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的對接,，掌握符合救助條件的困難退役軍人名單,，并將名單及時提交至同級醫(yī)保部門。

第二十一條  各縣市區(qū)人民政府要加強醫(yī)療救助工作的管理,，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證,，按照醫(yī)療救助對象數(shù)量、人員結構等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制,，落實工作經(jīng)費,，保障醫(yī)療救助工作順利開展,。

第二十二條  醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金,、社會捐贈等多渠道籌集,。醫(yī)保部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準,、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求,。同級財政部門要根據(jù)資金需求及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力,，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金,，并納入預算管理。

第二十三條  各縣市區(qū)應設立醫(yī)療救助資金專戶,，并及時撥付資金,。要加強醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用,、管理規(guī)范,。加強脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關政策和項目的資金整合，全面實行基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助三重保障，實現(xiàn)市內政策,、管理,、服務基本統(tǒng)一。

第二十四條  建立健全醫(yī)療救助績效評價考核體系,，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍,，加強監(jiān)督檢查，增強約束力和工作透明度,。健全責任追究機制,，嚴肅查處擠占、挪用,、虛報,、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

第二十五條  醫(yī)療救助對象采取虛報,、隱瞞,、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助,；已經(jīng)發(fā)放的,，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構成犯罪的,，依法追究法律責任,。

第二十六條  本細則自2022年1月1日起施行,，以往文件規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準,。

附件：1.重特大疾病病種

2.湘潭市醫(yī)療救助申請審核表

3.湘潭市再救助對象醫(yī)療救助申請審核表

附件1

重特大疾病病種

食管癌,；胃癌；結腸癌,；直腸癌；終末期腎�,�,；兒童急性淋巴細胞性白血病,；兒童急性早幼粒細胞白血�,。粌和�先天性房間隔缺損,；兒童先天性室間隔缺損,；重性精神病,；肺結核�,。粔m肺,；艾滋�,。煌砥谘�吸蟲�,�,；肺癌；肝癌,；乳腺癌,；宮頸癌；急性心肌梗死,；白內障,；神經(jīng)母細胞瘤；兒童淋巴瘤,；骨肉瘤,；血友病,；地中海貧血,；唇腭裂；尿道下裂,；腦卒中,；慢性阻塞性肺氣腫,；膀胱癌；卵巢癌,；腎癌,；風濕性心臟病。