各市直有關(guān)單位，各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局、
人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康局、稅務局：
現(xiàn)將《湘潭市長期護理保險制度實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
湘潭市醫(yī)療保障局 湘潭市民政局
湘潭市財政局 湘潭市人力資源和社會保障局
湘潭市衛(wèi)生健康委員會 國家稅務總局湘潭市稅務局
2023年11月29日
湘潭市長期護理保險制度實施細則
第一章 總則
第一條 為積極應對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，促進養(yǎng)老和健康服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，切實解決本市重度失能人員護理保障問題，根據(jù)《湘潭市人民政府辦公室<關(guān)于延續(xù)和優(yōu)化長期護理保險制度試點相關(guān)政策的通知>》（潭政辦發(fā)〔2023〕18號）精神，結(jié)合實際，制定本細則。
第二條 長期護理保險制度是為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務和資金保障的社會保險制度。遵循以下基本原則：
（一）堅持以人為本、保障基本;
（二）低水平起步，以收定支，合理確定基本保障范圍和待遇標準，重點解決重度失能人員長期護理保障問題;
（三）堅持機制創(chuàng)新，責任共擔。
第三條 市醫(yī)保局負責牽頭制定長期護理保險政策，指導并監(jiān)督長期護理保險試點工作的實施。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦工作。按政府主導、社會參與、專業(yè)承辦的管理模式，將受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查等經(jīng)辦服務，通過政府公開招標委托有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)（以下稱承辦機構(gòu)）參與經(jīng)辦，提高經(jīng)辦服務能力。
第四條 長期護理保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點機構(gòu)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。基金納入財政專戶，設(shè)立收、支結(jié)算專戶，單獨建賬、專款專用，接受財政審計監(jiān)督。
第二章 參保繳費
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)下列人員，應當參加長期護理保險：
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，包括用人單位在職職工、退休人員、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員試點階段暫不參加長期護理保險。
第六條 長期護理保險籌資按年度籌集，以單位和個人繳費為主，保費由征繳部門統(tǒng)一征收。
在職職工：用人單位繳費部分以基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)為標準，按0.12%的費率繳納，起步階段為不增加單位負擔，從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出。個人繳費部分，按個人基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)的0.12%，由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。無個人賬戶的，由其用人單位代扣代繳。
退休人員：2023年退休人員長期護理保險籌資標準為100元/人/年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人各承擔50%，分別負擔50元/年。2024年籌資標準根據(jù)上年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金動態(tài)調(diào)整。
靈活就業(yè)人員：以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，按0.24%的費率由個人繳納。
有個人賬戶的參保人員每年從個人賬戶一次性代扣代繳當年度長期護理保險費,參保人員因個人賬戶余額不足以繳納長期護理保險費的，可從下月的個人賬戶資金中代扣代繳，直至足額繳納長期護理保險費為止。
無個人賬戶的退休人員及靈活就業(yè)人員通過網(wǎng)絡平臺或指定銀行繳費。
第七條 在本市連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人同時參加長期護理保險繳費2年以上，可申請享受長期護理保險待遇。未及時按規(guī)定繳納長期護理保險費的，補足欠繳的長期護理費用滿30天后方可申請享受長期護理保險待遇。
第八條 長期護理保險待遇享受期間，參保人員應當連續(xù)繳費，欠繳長期護理保險費的，欠繳期間不享受長期護理保險待遇。補繳欠費后，可從30天后起享受長期護理保險待遇。
第九條 企業(yè)、社會團體或者個人對長期護理保險基金的捐助，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為受捐對象，并協(xié)調(diào)相關(guān)部門，為捐助方出具湖南省公益事業(yè)捐贈票據(jù)，捐助資金歸入長期護理保險基金財政專戶。
第三章 失能評定
第十條 失能評定是指對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的等級評定。按照國家《長期護理失能等級評估標準（試行）》進行評定，符合重度失能標準的納入長期護理保險保障范圍。
第十一條 市醫(yī)保局會同市民政局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長期護理保險評定委員會，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，負責失能評定工作。探索委托第三方評定機構(gòu)負責失能評定的具體業(yè)務。
第十二條 建立失能評定評估員與評估專家?guī)欤ㄟ^評估員、評估專家開展失能評定工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別組織本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評定工作，承辦機構(gòu)協(xié)助失能評定工作。評估員和評估專家勞務費用由長期護理保險基金按標準支付。
第十三條 失能評定按照提交申請材料、失能評定條件審核、評估員和評估專家上門評估、形成評估結(jié)果并公示、作出評定結(jié)論等程序進行。
第十四條 長期護理保險參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚?jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，可申請長期護理保險失能評定。
第十五條 有下列情形之一的，不予受理失能評定申請：
（一）未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和長期護理保險費的；
（二）喪失生活自理能力不足6個月的；
（三）申報材料不全或提供虛假材料的；
（四）距上次作出評定結(jié)論未滿6個月且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的；
（五）因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等情形，依法應當由第三人負擔的（第三人不支付或無法確定第三人的除外）；
（六）其它不符合我市長期護理保險失能評定范圍的情形。
第十六條 評估員和評估專家應客觀公正開展評估工作。評估員、評估專家與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應主動申請回避。
第十七條 申請人經(jīng)評定符合長期護理保險待遇享受條件的，評估結(jié)果予以公示，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于5個工作日。公示無異議后由長期護理保險評定委員會辦公室作出評定結(jié)論，將申請人納入長期護理保險保障對象范圍。
經(jīng)評定不符合長期護理保險待遇享受條件的，可在評定結(jié)論送達的5個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復評申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時從評估專家?guī)熘谐槿≡u估專家，現(xiàn)場對申請人進行復評，復評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進行公示。
第十八條 建立長期護理保險待遇定期評估機制，待遇保障對象的評定結(jié)論有效期為2年，待遇保障對象（或監(jiān)護人）應在有效期屆滿60天內(nèi)再次提出評定申請，經(jīng)評定，不符合長期護理保險待遇享受條件的，不再享受長期護理保險待遇。
第四章 待遇享受
第十九條 長期護理保險參保人員經(jīng)評定為重度失能的，自作出評定結(jié)論次月起享受長期護理保險待遇。
第二十條 待遇保障對象接受定點護理服務機構(gòu)提供的護理服務，所發(fā)生的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務費用，按標準納入長期護理保險基金支付范圍。長期護理保險待遇不與基本醫(yī)療保險住院待遇同時享受，待遇保障對象住院期間將核減相應天數(shù)的長期護理保險待遇。
第二十一條 待遇保障對象可根據(jù)護理服務需求選擇定點護理服務機構(gòu)和護理服務方式。
（一）醫(yī)療機構(gòu)護理。指取得衛(wèi)生健康部門行政許可的醫(yī)院、護理院等醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)立護理專區(qū)，并提供長期24小時連續(xù)護理服務；
（二）養(yǎng)老機構(gòu)護理。指在民政部門備案的養(yǎng)老機構(gòu)，提供長期24小時連續(xù)護理服務；
（三）機構(gòu)上門護理。在民政局、衛(wèi)生健康委或市場監(jiān)督管理局等部門登記或備案的養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或社會化專業(yè)照護服務機構(gòu)在其行政許可范圍內(nèi)提供上門護理服務。
保障對象病情和失能程度發(fā)生變化，其護理服務方式可在醫(yī)療機構(gòu)護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、機構(gòu)上門護理等方式中相互轉(zhuǎn)換，長期護理保險待遇不重復享受。
第二十二條 屬于長期護理保險基金支付范圍的護理費用不設(shè)起付標準，實行限額支付。
（一）醫(yī)療機構(gòu)護理，原則上收治醫(yī)療護理需求為主的重度失能人員。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)其限額為100元/人/天，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)其限額為80元/人/天，由長期護理保險基金支付70%，個人支付30%；
（二）養(yǎng)老機構(gòu)護理，其限額為50元/人/天，由長期護理保險基金支付70%，個人支付30%；
（三）機構(gòu)上門護理，其限額為40元/人/天，由長期護理保險基金支付80%，個人支付20%。
第二十三條 待遇保障對象憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證與定點護理服務機構(gòu)實行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，應由長期護理保險基金支付的護理費用，由承辦機構(gòu)與定點護理服務機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，超過部分的費用由待遇保障對象個人承擔。
第二十四條 經(jīng)評定為重度失能人員，因特殊情況需要離開湘潭市行政區(qū)域，在異地長期居住的保障對象，經(jīng)本人（或監(jiān)護人）提出書面申請，報承辦機構(gòu)備案并簽署相關(guān)協(xié)議后，按照20元/人/天的標準給予小額補助，實行按月支付，小額補助待遇不與基本醫(yī)療保險住院待遇同時享受。
第二十五條 待遇保障對象申請護理服務方式變更的，由待遇保障對象（或監(jiān)護人）向承辦機構(gòu)提交變更申請，承辦機構(gòu)登記備案后，從次月起按變更后的護理服務方式享受長期護理保險待遇。
第二十六條 待遇保障對象出現(xiàn)下列情形之一的，承辦機構(gòu)應及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)：
（一）保障對象死亡的;
（二）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)再次評定未達到重度失能等級的；
（三）其它原因?qū)е滦柁k理長期護理保險待遇終止手續(xù)的。
第二十七條 有弄虛作假、欺詐騙保行為的終止待遇享受，并追回基金損失，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)處理。
第二十八條 根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、長期護理保險基金運行情況，以及參保人員長期護理需求適時調(diào)整待遇支付標準。
第五章 服務提供及管理
第二十九條 本市范圍內(nèi)各類有資質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老和上門護理等服務機構(gòu)，可根據(jù)自身服務能力，自愿向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請成為長期護理保險定點護理服務機構(gòu)，定點護理服務機構(gòu)管理辦法由市醫(yī)保局另行制定。
第三十條 申請長期護理保險定點護理服務機構(gòu)應具備以下基本條件：
（一）依法成立，具有獨立法人資格；
（二）單位和員工依法參加各項社會保險，按時繳納各項社會保險費用；
（三）各項管理制度健全、業(yè)務管理規(guī)范；
（四）服務場所、服務設(shè)施、設(shè)備器材、機構(gòu)設(shè)置和護理人員等能夠保證護理服務業(yè)務的正常開展；
（五）具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施及網(wǎng)絡配置，能夠滿足開展長期護理保險信息化要求；
（六）護理人員經(jīng)過培訓，能夠提供專業(yè)護理服務。
第三十一條 護理服務機構(gòu)定點遵循以下原則：
（一）總量控制、合理布局、擇優(yōu)確定；
（二）堅持市場競爭、公開公平，建立優(yōu)勝劣汰的動態(tài)管理機制；
（三）兼顧公立與民營，鼓勵專業(yè)護理機構(gòu)發(fā)展。
第三十二條 定點流程包括：機構(gòu)提交申請、資料受理審核、現(xiàn)場核查、名單公示。公示無異議后，市醫(yī)保局向社會公布定點護理服務機構(gòu)名單。
第三十三條 市醫(yī)保局公布定點護理服務機構(gòu)名單后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)與定點護理服務機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確三方權(quán)利義務，約定服務范圍、服務標準和結(jié)算方式等相關(guān)內(nèi)容，確保能有效滿足待遇保障對象的護理需求。
第三十四條 定點護理服務機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行長期護理保險相關(guān)政策及管理規(guī)定，嚴格履行定點護理服務機構(gòu)協(xié)議，加強護理服務人員的專業(yè)培訓，提供規(guī)范化的護理服務，不得推諉和限制合理的護理需求，公示收費標準，嚴禁違規(guī)收費。建立待遇保障對象檔案，實行實名制管理。
第六章 經(jīng)辦管理
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責參保登記管理、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)；稅務部門負責基金征收工作。
第三十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責全市長期護理保險經(jīng)辦管理工作，具體負責：
（一）與中標的承辦機構(gòu)簽訂年度服務協(xié)議；
（二）基金撥付和結(jié)算工作；
（三）組織市本級失能評定工作，在失能評定委員會辦公室的委托下作出評定結(jié)論；
（四）參與護理服務機構(gòu)的定點及協(xié)議管理；
（五）做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、匯總和上報等工作；
（六）接受企業(yè)、社會團體和個人捐贈；
（七）接受失能評定委員會交辦的其它工作。
第三十七條 縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險經(jīng)辦管理工作，具體負責：
（一）組織轄區(qū)內(nèi)失能評定工作，在失能評定委員會辦公室的委托下作出評定結(jié)論；
（二）參與轄區(qū)內(nèi)護理服務機構(gòu)的定點及協(xié)議管理；
（三）接受失能評定委員會交辦的其它工作。
第三十八條 將部分經(jīng)辦業(yè)務委托給承辦機構(gòu)，具體業(yè)務包括：
（一）長期護理保險政策宣傳；
（二）重度失能人員的實名制管理；
（三）失能評定相關(guān)工作；
（四）參與護理服務機構(gòu)的定點，并與定點護理服務機構(gòu)簽訂服務協(xié)議；
（五）定點護理服務機構(gòu)所發(fā)生護理費用的審核、結(jié)算與支付，評估員、評估專家勞務費用的支付，小額補助金發(fā)放；
（六）護理服務質(zhì)量的監(jiān)督和管理；
（七）長期護理保險信息系統(tǒng)建設(shè)和維護，做好與醫(yī)保系統(tǒng)及定點護理服務機構(gòu)的對接；
（八）其它需要委托經(jīng)辦的業(yè)務。
第三十九條 按照長期護理保險網(wǎng)上申報受理、服務實時監(jiān)控、費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等要求，規(guī)范長期護理保險信息系統(tǒng)建設(shè)。承辦機構(gòu)提供的信息系統(tǒng)應與市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行對接，參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)保局所有。
第四十條 市醫(yī)保局對承辦機構(gòu)實行協(xié)議管理，同步建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程和服務標準。
第七章 考核、結(jié)算與監(jiān)督
第四十一條 承辦機構(gòu)應建立質(zhì)量評價機制、運行分析和日常巡查等管理制度，通過信息網(wǎng)絡系統(tǒng)、隨機抽查、滿意度調(diào)查等手段，加大對定點護理服務機構(gòu)的監(jiān)督管理。
第四十二條 市醫(yī)保局應建立對承辦機構(gòu)的考核機制，考核結(jié)果作為撥付經(jīng)辦服務管理費的主要依據(jù)。
第四十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在長期護理保險基金征收總額中預留10%作為風險儲備金。其余部分按季度劃撥給承辦機構(gòu)，用于待遇支付、經(jīng)辦服務管理、評估員及評估專家的勞務費用。試點期間，經(jīng)辦服務管理費不超過征收總額的4%，具體辦法在協(xié)議中約定。次年第一季度，市醫(yī)保局、市財政局共同
委托會計（審計）師事務所出具合同期內(nèi)長期護理保險運行的盈虧報告，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)盈虧報告進行結(jié)算，結(jié)余基金全額返回財政專戶。
第四十四條 市醫(yī)保局、市財政局對長期護理保險基金進行監(jiān)督管理。應建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理機制，確保基金平穩(wěn)運行。
第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)、定點護理服務機構(gòu)的工作人員以及參保人員違反長期護理保險管理規(guī)定的，參照相應的法律法規(guī)及協(xié)議約定進行處理，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第八章 附 則
第四十六條 建立長期護理保險聯(lián)席會議制度，及時研究解決試點中出現(xiàn)的新情況新問題，并對本細則內(nèi)容進行調(diào)整和完善。
第四十七條 若國、省有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。本細則由市醫(yī)保局負責解釋。
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