各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,，局機關(guān)各科室,，局屬各單位：

　　為完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式,，推進(jìn)醫(yī)療保障信用制度建設(shè),，加強我市醫(yī)保信用評價管理,，推動守信激勵聯(lián)合失信懲戒，夯實信用管理在基金監(jiān)管的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)《關(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號)等文件精神,，結(jié)合我市實際,，特制定《湘潭市醫(yī)療保障信用管理實施細(xì)則》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　附件：湘潭市醫(yī)療保障信用管理實施細(xì)則

　　湘潭市醫(yī)療保障局

　　2023年10月19日

　　附件

　　湘潭市醫(yī)療保障信用管理實施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 為加快推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè),，保障醫(yī)�,；�金安全，營造誠實守信公平競爭的市場環(huán)境,，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作,，根據(jù)《湖南省社會信用條例》《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號）（以下簡稱《暫行辦法》）等有關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)保工作實際,，制定本實施細(xì)則,。

　　第二條 本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾,、信用評價,、信用修復(fù)、異議處理和結(jié)果應(yīng)用等活動,。

　　第三條 本細(xì)則適用《暫行辦法》所列機構(gòu)和個人類全部信用主體,，各類信用主體信用評價工作采取分步實施原則，首批信用主體為定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店,、醫(yī)保醫(yī)師和定點診所。

　　第四條 信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定,，加強誠信自律,，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。信用主體應(yīng)當(dāng)按照本細(xì)則及有關(guān)規(guī)定,，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料,，配合開展信用管理工作。

　　第五條 市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌全市醫(yī)療保障信用管理工作,，制定相應(yīng)實施細(xì)則,，明確信用指標(biāo)體系、信用評價方式,、建立獎懲機制等,，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)全市醫(yī)療保障信用管理工作,。

　　第二章 信用信息采集

　　第六條 醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案,，機構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼及醫(yī)保編碼作為標(biāo)識,，個人類信用信息采集身份證號碼作為標(biāo)識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息,、守信信息,、失信信息、信用異議和修復(fù)信息構(gòu)成,。

　　第七條 機構(gòu)類信用主體基礎(chǔ)信息包括單位性質(zhì),、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等信息,；個人類信用主體基礎(chǔ)信息包括姓名和居民身份證號碼,、執(zhí)業(yè)注冊信息等。

　　第八條 信用主體的守信信息包括縣級以上人民政府及其部門,、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠信相關(guān)的表彰,、獎勵等信息；主動守信承諾信息,；信用主體在醫(yī)保日�,；顒又械穆募s信息；法律,、法規(guī),、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。

　　第九條 失信信息包括信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機構(gòu)處理,；信用主體違反價格,、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同,，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形,，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序的；紀(jì)檢,、公安,、司法、市場監(jiān)管等相關(guān)部門處理的涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的失信信息,；經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的其他相關(guān)失信信息,。

　　第十條 各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織開展信用信息采集工作，信用信息采集采取線上和線下相結(jié)合的方式,。信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向各級醫(yī)療保障部門提供相關(guān)的信用信息,，信用主體對其提供信息的真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé),，不得隱匿,、虛構(gòu)、篡改,。

　　第十一條 本市信用主體應(yīng)當(dāng)作出書面信用承諾（見附件1）,，信用承諾內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向社會公開。

　　第三章 信用評價指標(biāo)體系

　　第十二條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)建立信用評價指標(biāo)體系,，并根據(jù)實際情況對指標(biāo)體系進(jìn)行動態(tài)完善,。

　　第十三條 針對不同信用主體,，結(jié)合其自身特點和監(jiān)管實際,，確定信用指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重，綜合形成信用指標(biāo)體系（見附件2-4）,。

　　第四章 信用信息評價與公開

　　第十四條 信用評價采取綜合評分制,，信用總分為100分。

　　其中基礎(chǔ)分值60分,，加分項40分,；對違規(guī)違法行為實行扣分制，最低分值0分,。

　　第十五條 各級醫(yī)療保障行政部門每個自然年度對信用主體進(jìn)行信用評價一次,，評價結(jié)果自公布之日起至下一次評價結(jié)果公布之日內(nèi)有效。原評價分值作為歷史數(shù)據(jù)保存為信用主體信用檔案,。信用主體可依托平臺系統(tǒng)實時查詢個人（機構(gòu)）信用評價狀況,。

　　第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師,、定點診所根據(jù)信用評價結(jié)果劃分四個信用等級：評分在80分（含）以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級）,；在60分（含）-80分之間且沒有失信行為的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級）,；40分以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級）,。

　　定點零售藥店根據(jù)信用評價結(jié)果劃分四個信用等級：評分在90分（含）以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-90分之間且沒有失信行為的劃分為守信（B級）,；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級）,；40以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級）。

　　第十七條 對于違法違規(guī)的信用主體,，需要上傳行政處理或處罰決定書,、法院判決書等佐證材料。

　　第十八條 信用主體的信用評價結(jié)果由市醫(yī)療保障局進(jìn)行統(tǒng)一發(fā)布,。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過官方網(wǎng)站,、湖南省醫(yī)療保障信息平臺公共服務(wù)子系統(tǒng)等平臺為信用主體提供實時查詢服務(wù)。

　　第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點診所有下列情形之一的,，不參與信用評價：

　�,。ㄒ唬┲鲃咏獬�服��(wù)協(xié)議的；

　�,。ǘ�）未達(dá)到續(xù)簽服務(wù)協(xié)議條件被解除服務(wù)協(xié)議的,；

　　（三）評價年度內(nèi)無醫(yī)療保障基金支出的,。

　　第五章 評價結(jié)果應(yīng)用（評分制考核）

　　第二十條 各級醫(yī)療保障部門按照守信激勵,、失信懲戒的原則，根據(jù)上年度信用評價結(jié)果對信用主體本年度醫(yī)保信用實行分類管理,，具體運用于醫(yī)�,；�金使用參與主體的協(xié)議管理、檢查稽核,、支付方式等管理工作,。

　　第二十一條 對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點診所的獎懲應(yīng)用：

　�,。ㄒ唬�對評分結(jié)果為80分-100分（A級）的,，合理降低抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核,，與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度,、全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件,；

　�,。ǘ�）對評分結(jié)果為60分-80分（B級）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次,。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核,，具體考核操作辦法同上；

　�,。ㄈ�）對評分結(jié)果為40分-60分（C級）的,，警示約談，要求限期整改,，增加常規(guī)抽查比例和頻次,。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上,；

　�,。ㄋ模�對評分結(jié)果為40分以下（D級）的，警示約談,，要求限期整改,，重點監(jiān)管,。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上,；

　　第二十二條 對醫(yī)保醫(yī)師的獎懲應(yīng)用：

　�,。ㄒ唬�對信用等級��80分-100分（A級）的，減少對其所屬科室的檢查頻次,，優(yōu)先納入醫(yī)保專家?guī)�,，可對其所屬的醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)加分，患者在湘醫(yī)保等相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺查詢,、就醫(yī)時優(yōu)先推薦,。

　　（二）對信用等級為60分-80分（B級）的,，實行常態(tài)化監(jiān)督檢查,。

　　（三）對信用等級為40分-60分（C級）的,，第一次出現(xiàn)一般失信的,，警示約談；第二次同人同事出現(xiàn)一般失信的,，警示約談，對其醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行重點管控,，暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個月,。

　　（四）對信用等級為40分以下（D級）的,，警示約談,，暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個月，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為,。

　　第二十三條 對定點零售藥店獎懲應(yīng)用：

　�,。ㄒ唬�對信用等級��90分-100分（A級）的，除專項整治,、飛行檢查,、投訴舉報或上級督辦外，合理降低抽查比例和頻次,。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，與零售藥店的全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件,；

　�,。ǘ�）對信用等級��60分-90分（B級）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次,。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，具體考核操作辦法同上,；

　　（三）對信用等級為40分-60分（C級）的,，實施重點監(jiān)管,，增加常規(guī)抽查比例和頻次，重點檢查違法違規(guī)行為的整改情況,。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，具體考核操作辦法同上；

　�,。ㄋ模�對信用等級��40分以下（D級）的,，解除協(xié)議，終止醫(yī)保服務(wù)資格,。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，具體考核操作辦法同上；

　　第六章 信息披露,、異議申請與信用修復(fù)

　　第二十四條 信息評價結(jié)果由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一發(fā)布,，同時將評價結(jié)果向相關(guān)部門通報，接受社會監(jiān)督,。

　　第二十五條 市州醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)療保障行政部門采集的信用信息對信用主體進(jìn)行信用評價,，建立醫(yī)療保障信用管理正、負(fù)面清單,。正面清單,、負(fù)面清單披露期限為一年，披露期限屆滿,，從網(wǎng)站上撤除,，轉(zhuǎn)入后臺數(shù)據(jù)庫。

　　第二十六條 信用主體認(rèn)為其醫(yī)療保障信用信息的內(nèi)容存在錯誤,、遺漏,，或者信息采集、歸集,、披露,、使用過程中存在侵犯其合法權(quán)益的，向作出評價的醫(yī)療保障信用信息主管部門提出異議申請（附件5）,，說明理由并提供相關(guān)證明材料,。

　　第二十七條 醫(yī)療保障行政部門自收到異議申請及證明材料之日起，在3個工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理,；需要其他單位協(xié)助核查信息的,，應(yīng)當(dāng)自收到異議申請之日起5個工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理。并將核查結(jié)果通知異議申請人,。

　　第二十八條 信用修復(fù)是指在失信行為主體主動糾正失信行為,，消除不良社會影響,，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序,，依申請獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為,。

　　第二十九條 信用主體在失信信息公示期限內(nèi)同時符合下列條件的，可以向作出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請：

　�,。ㄒ唬┦�信信用主體的失信信息被相關(guān)機構(gòu)確認(rèn)之日起滿6個月的;

　�,。ǘ�）失信的信用主體已對失信行為進(jìn)行糾正，按照法律,、法規(guī),、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除,；

　�,。ㄈ�）失信的信用主體在公開期間無新增不良信用記錄；

　�,。ㄋ模┓���,、法規(guī)、規(guī)章等另有規(guī)定的從其規(guī)定,。

　　第三十條 失信主體向做出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請應(yīng)當(dāng)同時提交下列材料：

　�,。ㄒ唬┬庞眯迯�(fù)申請表（附件6）；

　�,。ǘ�）違法違規(guī)行為糾正,、整改情況的相關(guān)證明材料。

　　作出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在受理信用修復(fù)申請后10個工作日內(nèi)作出處理意見,。對于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù)，并在官方網(wǎng)站進(jìn)行公示,，公示期限為5個工作日,。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書面告知,。公示期滿無異議的,，按程序信用修復(fù)，書面告知信用主體,。

　　信用修復(fù)生效的,，撤銷對信用主體失信記錄的公示，但不撤銷失信記錄,。

　　第七章 附則

　　第三十一條 在醫(yī)療保障信用信息歸集,、采集、公開,、共享,、查詢和應(yīng)用等過程中,，損害信用主體合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十二條 本細(xì)則由湘潭市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。相關(guān)法律法規(guī)及國家醫(yī)療保障行政部門另有規(guī)定的,，從其規(guī)定。

　　第三十三條 本細(xì)則自發(fā)文之日起施行,，有效期2年,。

　　附件：

    1.湘潭市醫(yī)療保障信用承諾書（含機構(gòu),、人員）.docx

　　2.湘潭市定點醫(yī)療機構(gòu)信用指標(biāo)體系.docx

　　3.湘潭市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信用指標(biāo)體系.docx

　　4.湘潭市定點零售藥店信用指標(biāo)體系.docx

　　5.湘潭市定點診所信用指標(biāo)體系.docx

　　6.湘潭市醫(yī)療保障信用異議信息處理申請表.docx

　　7.湘潭市醫(yī)療保障信用修復(fù)申請表.docx