2023年10月19日,，湘潭市醫(yī)保局印發(fā)了《湘潭市醫(yī)療保障信用信息管理實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）,，將對(duì)四類信用主體實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲舉措,，形成了貫穿事前事中事后的全鏈條監(jiān)管流程,，為全市社會(huì)信用體系建設(shè)注入新活力�,？靵�(lái)了解一下吧,！
一、《細(xì)則》的出臺(tái)背景是什么,？
2020年3月,，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，指出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”,，要健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制,，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系。2021年2月,，《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào)）正式實(shí)施,，明確規(guī)定“各市州加快醫(yī)保信用機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保信用與其他社會(huì)信用管理聯(lián)動(dòng)”,。2023年7月,，湘潭市醫(yī)療保障局出臺(tái)《湘潭市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案》正式啟動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)工作。2023年10月19日《細(xì)則》正式實(shí)施,。
二,、《細(xì)則》中包含哪些信用主體,？
包括全市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)診所、定點(diǎn)零售藥店,、醫(yī)保醫(yī)師四類信用主體,。
三、《細(xì)則》適用范圍有哪些？
本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體醫(yī)療保障信用信息采集,、信用承諾,、信用評(píng)價(jià)、信用修復(fù),、結(jié)果應(yīng)用等工作,。
四、信用評(píng)價(jià)與公開如何開展,？
各級(jí)醫(yī)療保障行政部門每個(gè)自然年度對(duì)信用主體進(jìn)行信用評(píng)價(jià)一次,，評(píng)價(jià)結(jié)果自公布之日起至下一次評(píng)價(jià)結(jié)果公布之日內(nèi)有效。原評(píng)價(jià)分值作為歷史數(shù)據(jù)保存作為信用主體信用檔案,。信用主體可依托平臺(tái)系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢個(gè)人（機(jī)構(gòu)）信用評(píng)價(jià)狀況,。
五、信用評(píng)分等級(jí)是如何劃分的,？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)診所根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級(jí)：評(píng)分在80分（含）以上且沒(méi)有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級(jí)）,；在60分（含）-80分之間且沒(méi)有失信行為的劃分為守信（B級(jí)）,；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級(jí)）；40分以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級(jí)）,。
定點(diǎn)零售藥店根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級(jí)：評(píng)分在90分（含）以上且沒(méi)有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級(jí)）,；在60分（含）-90分之間且沒(méi)有失信行為的劃分為守信（B級(jí)）；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級(jí)）,；40以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級(jí)）,。
六、信用評(píng)價(jià)結(jié)果將如何運(yùn)用于守信激勵(lì),、失信懲戒,？
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)診所的獎(jiǎng)懲應(yīng)用：
�,。ㄒ唬⿲�(duì)評(píng)分結(jié)果為80分-100分（A級(jí)）的,，合理降低抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度,、全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件,；
�,。ǘ⿲�(duì)評(píng)分結(jié)果為60分-80分（B級(jí)）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次,。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,，具體考核操作辦法同上,；
（三）對(duì)評(píng)分結(jié)果為40分-60分（C級(jí)）的,，警示約談,，要求限期整改，增加常規(guī)抽查比例和頻次,。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核,，具體考核操作辦法同上；
�,。ㄋ模⿲�(duì)評(píng)分結(jié)果為40分以下（D級(jí)）的,，警示約談，要求限期整改,，重點(diǎn)監(jiān)管,。其評(píng)分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上,；
對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的獎(jiǎng)懲應(yīng)用：
�,。ㄒ唬⿲�(duì)信用等級(jí)為80分-100分（A級(jí)）的，減少對(duì)其所屬科室的檢查頻次,，優(yōu)先納入醫(yī)保專家?guī)�,，可�?duì)其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)加分，患者在湘醫(yī)保等相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)查詢,、就醫(yī)時(shí)優(yōu)先推薦,。
（二）對(duì)信用等級(jí)為60分-80分（B級(jí)）的,，實(shí)行常態(tài)化監(jiān)督檢查,。
（三）對(duì)信用等級(jí)為40分-60分（C級(jí)）的,，第一次出現(xiàn)一般失信的,，警示約談；第二次同人同事出現(xiàn)一般失信的,，警示約談,，對(duì)其醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)管控，暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月,。
�,。ㄋ模⿲�(duì)信用等級(jí)為40分以下（D級(jí)）的，警示約談,，暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月,，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為。
對(duì)定點(diǎn)零售藥店獎(jiǎng)懲應(yīng)用：
�,。ㄒ唬⿲�(duì)信用等級(jí)為90分-100分（A級(jí)）的,，除專項(xiàng)整治、飛行檢查,、投訴舉報(bào)或上級(jí)督辦外,，合理降低抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，與零售藥店的全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤,，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件；
�,。ǘ⿲�(duì)信用等級(jí)為60分-90分（B級(jí)）的,，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，具體考核操作辦法同上,；
（三）對(duì)信用等級(jí)為40分-60分（C級(jí)）的,，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管,，增加常規(guī)抽查比例和頻次，重點(diǎn)檢查違法違規(guī)行為的整改情況,。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，具體考核操作辦法同上；
�,。ㄋ模⿲�(duì)信用等級(jí)為40分以下（D級(jí)）的,，解除協(xié)議，終止醫(yī)保服務(wù)資格,。其評(píng)分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核,，具體考核操作辦法同上；
《細(xì)則》還就異議處理,、信用修復(fù)等作了規(guī)定,。該細(xì)則實(shí)施時(shí)間本細(xì)則自2023年10月19日起施行，有效期2年,，《細(xì)則》的落地讓醫(yī)�,；鸨O(jiān)管和信用體系建設(shè)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障信用管理體系,，維護(hù)基金安全,，關(guān)系你我他！
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