2023年10月19日，湘潭市醫(yī)保局印發(fā)了《湘潭市醫(yī)療保障信用信息管理實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》），將對四類信用主體實施信用監(jiān)管、信用獎懲舉措，形成了貫穿事前事中事后的全鏈條監(jiān)管流程，為全市社會信用體系建設(shè)注入新活力。快來了解一下吧！
一、《細(xì)則》的出臺背景是什么？
2020年3月，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，指出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，要健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系。2021年2月，《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號）正式實施，明確規(guī)定“各市州加快醫(yī)保信用機制建設(shè)，推動醫(yī)保信用與其他社會信用管理聯(lián)動”。2023年7月，湘潭市醫(yī)療保障局出臺《湘潭市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案》正式啟動醫(yī)保信用體系建設(shè)工作。2023年10月19日《細(xì)則》正式實施。
二、《細(xì)則》中包含哪些信用主體？
包括全市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點診所、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師四類信用主體。
三、《細(xì)則》適用范圍有哪些？
本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾、信用評價、信用修復(fù)、結(jié)果應(yīng)用等工作。
四、信用評價與公開如何開展？
各級醫(yī)療保障行政部門每個自然年度對信用主體進行信用評價一次，評價結(jié)果自公布之日起至下一次評價結(jié)果公布之日內(nèi)有效。原評價分值作為歷史數(shù)據(jù)保存作為信用主體信用檔案。信用主體可依托平臺系統(tǒng)實時查詢個人（機構(gòu)）信用評價狀況。
五、信用評分等級是如何劃分的？
定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點診所根據(jù)信用評價結(jié)果劃分四個信用等級：評分在80分（含）以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-80分之間且沒有失信行為的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級）；40分以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級）。
定點零售藥店根據(jù)信用評價結(jié)果劃分四個信用等級：評分在90分（含）以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-90分之間且沒有失信行為的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級）；40以下或發(fā)生嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級）。
六、信用評價結(jié)果將如何運用于守信激勵、失信懲戒？
對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點診所的獎懲應(yīng)用：
（一）對評分結(jié)果為80分-100分（A級）的，合理降低抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度、全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件；
（二）對評分結(jié)果為60分-80分（B級）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上；
（三）對評分結(jié)果為40分-60分（C級）的，警示約談，要求限期整改，增加常規(guī)抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上；
（四）對評分結(jié)果為40分以下（D級）的，警示約談，要求限期整改，重點監(jiān)管。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上；
對醫(yī)保醫(yī)師的獎懲應(yīng)用：
（一）對信用等級為80分-100分（A級）的，減少對其所屬科室的檢查頻次，優(yōu)先納入醫(yī)保專家?guī)欤蓪ζ渌鶎俚尼t(yī)療機構(gòu)適當(dāng)加分，患者在湘醫(yī)保等相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺查詢、就醫(yī)時優(yōu)先推薦。
（二）對信用等級為60分-80分（B級）的，實行常態(tài)化監(jiān)督檢查。
（三）對信用等級為40分-60分（C級）的，第一次出現(xiàn)一般失信的，警示約談；第二次同人同事出現(xiàn)一般失信的，警示約談，對其醫(yī)保服務(wù)行為進行重點管控，暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個月。
（四）對信用等級為40分以下（D級）的，警示約談，暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個月，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為。
對定點零售藥店獎懲應(yīng)用：
（一）對信用等級為90分-100分（A級）的，除專項整治、飛行檢查、投訴舉報或上級督辦外，合理降低抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，與零售藥店的全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件；
（二）對信用等級為60分-90分（B級）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，具體考核操作辦法同上；
（三）對信用等級為40分-60分（C級）的，實施重點監(jiān)管，增加常規(guī)抽查比例和頻次，重點檢查違法違規(guī)行為的整改情況。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，具體考核操作辦法同上；
（四）對信用等級為40分以下（D級）的，解除協(xié)議，終止醫(yī)保服務(wù)資格。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，具體考核操作辦法同上；
《細(xì)則》還就異議處理、信用修復(fù)等作了規(guī)定。該細(xì)則實施時間本細(xì)則自2023年10月19日起施行，有效期2年，《細(xì)則》的落地讓醫(yī)保基金監(jiān)管和信用體系建設(shè)有機結(jié)合，進一步健全醫(yī)療保障信用管理體系，維護基金安全，關(guān)系你我他！
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