關于做好2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,、財政局,，各城鄉(xiāng)居民大病保險承保公司：
根據(jù)省,、市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案和湖南省醫(yī)療保障局,、湖南省財政廳,、湖南省衛(wèi)生健康委員會,、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局《關于調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕 22號）等文件精神，為進一步做好我市2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作,，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一,、明確大病保險籌資標準
2020年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為68元/人（如省醫(yī)療保障局有新要求,，則按新要求調整）。參保人數(shù)暫以2019年申報財政補助人數(shù)為準,，年底時根據(jù)實際參保人數(shù)進行調整,。各統(tǒng)籌區(qū)應在城鄉(xiāng)居民大病保險服務合同簽訂后20個工作日內(nèi)上解50%大病保險資金，剩余部分在6月底前完成上解,。城市區(qū)大病保險基金由市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一上解,。
二、明確大病保險起付線及轉診支付政策
城鄉(xiāng)居民大病保險起付線原則上按上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定,。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線仍按原標準執(zhí)行,，即普通居民為16000元，建檔立卡貧困人口,、特困人員,、城鄉(xiāng)低保對象為8000元。待2019年人均可支配收入公布后,，如需調整將另行通知,。
自2020年3月1日起，對未按相關政策辦理轉診的住院醫(yī)療費用,，大病保險報銷比例下降5%,。
三、明確大病保險管辦職責劃分
市醫(yī)療保障局主要負責擬定城鄉(xiāng)居民大病保險政策,，會同市財政局確定大病保險籌資標準,，擬定與大病保險承保公司（以下簡稱承保公司）的年度服務合同《城鄉(xiāng)居民大病保險合同》，并牽頭組織相關部門對大病承保工作情況進行年度考核,，指導及監(jiān)督城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務工作開展,。市醫(yī)療保障事務中心主要負責與承保公司簽訂年度服務合同并參與合同的擬定，負責按進度向市財政局申請支付各承保公司大病保費并進行年度清算,，負責指導承保公司大病保險工作的開展,，參與對承保公司的年度考核。
各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督統(tǒng)籌區(qū)承保公司的服務情況,，核實其基金支付數(shù)據(jù),，參與對其的年度考核。
四,、規(guī)范大病保險管理服務
1.加強信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接,。承保公司應積極與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，推進“一站式”結算,�,！耙徽臼健贝蟛”ｋU結算數(shù)據(jù)和中心手工報帳補償費用數(shù)據(jù)須經(jīng)市醫(yī)保信息系統(tǒng)計算后推送至承保公司復核、賠付,，承保公司應將已賠付數(shù)據(jù)按日逐人逐條推送回醫(yī)保信息系統(tǒng),。承保公司在復核時如發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù),，應及時反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機構并進行說明。承保公司應在2020年3月底前完成信息系統(tǒng)改造,，并于每季度末將補償數(shù)據(jù)季度報表報送市醫(yī)療保障部門和承辦區(qū)域醫(yī)療保障部門,。
市醫(yī)療保障部門建立與承保公司的信息對接機制，并在系統(tǒng)中實現(xiàn)統(tǒng)計分析功能,，滿足大病保險監(jiān)測和結算需要,。
2.建立補償辦結時限制度。承保公司應按月與協(xié)議醫(yī)療機構結算和支付大病保險醫(yī)療費用,，對個人手工報賬補償費用應在受理后20個工作日內(nèi)辦結,，不能在規(guī)定時限內(nèi)辦結的應聯(lián)系參保人員說明原因。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應按月監(jiān)測承保公司補償辦結情況,，補償辦結情況納入年度大病考核范圍,。
3.加強醫(yī)療監(jiān)管。承保公司應與相應醫(yī)保經(jīng)辦機構加強配合,，按要求配備必要的監(jiān)管人員和車輛,，與各協(xié)議醫(yī)療機構簽定服務協(xié)議，強化現(xiàn)場稽核和數(shù)據(jù)分析,，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管,，對違規(guī)費用進行拒付或報送相應的醫(yī)保經(jīng)辦機構進行拒付。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和處理情況應及時反饋至各級醫(yī)療保障部門,。
4.進一步加強對承保公司的考核,。費用補償辦結時限、醫(yī)療監(jiān)管,、數(shù)據(jù)報送,、群眾滿意度等情況納入承保服務考核范圍，考核結果與大病保險費用支付掛鉤,。各承保公司應認真做好各項承保工作,，按要求及時提供考核資料，確�,？己斯ぷ鞯捻樌_展,。
湘潭市醫(yī)療保障局 湘潭市財政局
2020年1月22日
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湘潭市醫(yī)療保障局辦公室 2020年2月10日印發(fā)
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