關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財政局，各城鄉(xiāng)居民大病保險承保公司：

根據(jù)省、市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案和湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕 22號）等文件精神，為進(jìn)一步做好我市2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、明確大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

2020年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為68元/人（如省醫(yī)療保障局有新要求，則按新要求調(diào)整）。參保人數(shù)暫以2019年申報財政補(bǔ)助人數(shù)為準(zhǔn)，年底時根據(jù)實際參保人數(shù)進(jìn)行調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)合同簽訂后20個工作日內(nèi)上解50%大病保險資金，剩余部分在6月底前完成上解。城市區(qū)大病保險基金由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上解。

二、明確大病保險起付線及轉(zhuǎn)診支付政策

城鄉(xiāng)居民大病保險起付線原則上按上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即普通居民為16000元，建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象為8000元。待2019年人均可支配收入公布后，如需調(diào)整將另行通知。

自2020年3月1日起，對未按相關(guān)政策辦理轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費(fèi)用，大病保險報銷比例下降5%。

三、明確大病保險管辦職責(zé)劃分

市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)擬定城鄉(xiāng)居民大病保險政策，會同市財政局確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，擬定與大病保險承保公司（以下簡稱承保公司）的年度服務(wù)合同《城鄉(xiāng)居民大病保險合同》，并牽頭組織相關(guān)部門對大病承保工作情況進(jìn)行年度考核，指導(dǎo)及監(jiān)督城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)工作開展。市醫(yī)療保障事務(wù)中心主要負(fù)責(zé)與承保公司簽訂年度服務(wù)合同并參與合同的擬定，負(fù)責(zé)按進(jìn)度向市財政局申請支付各承保公司大病保費(fèi)并進(jìn)行年度清算，負(fù)責(zé)指導(dǎo)承保公司大病保險工作的開展，參與對承保公司的年度考核。

各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督統(tǒng)籌區(qū)承保公司的服務(wù)情況，核實其基金支付數(shù)據(jù)，參與對其的年度考核。

四、規(guī)范大病保險管理服務(wù)

1.加強(qiáng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接。承保公司應(yīng)積極與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，推進(jìn)“一站式”結(jié)算。“一站式”大病保險結(jié)算數(shù)據(jù)和中心手工報帳補(bǔ)償費(fèi)用數(shù)據(jù)須經(jīng)市醫(yī)保信息系統(tǒng)計算后推送至承保公司復(fù)核、賠付，承保公司應(yīng)將已賠付數(shù)據(jù)按日逐人逐條推送回醫(yī)保信息系統(tǒng)。承保公司在復(fù)核時如發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)，應(yīng)及時反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并進(jìn)行說明。承保公司應(yīng)在2020年3月底前完成信息系統(tǒng)改造，并于每季度末將補(bǔ)償數(shù)據(jù)季度報表報送市醫(yī)療保障部門和承辦區(qū)域醫(yī)療保障部門。

市醫(yī)療保障部門建立與承保公司的信息對接機(jī)制，并在系統(tǒng)中實現(xiàn)統(tǒng)計分析功能，滿足大病保險監(jiān)測和結(jié)算需要。

2.建立補(bǔ)償辦結(jié)時限制度。承保公司應(yīng)按月與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和支付大病保險醫(yī)療費(fèi)用，對個人手工報賬補(bǔ)償費(fèi)用應(yīng)在受理后20個工作日內(nèi)辦結(jié)，不能在規(guī)定時限內(nèi)辦結(jié)的應(yīng)聯(lián)系參保人員說明原因。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月監(jiān)測承保公司補(bǔ)償辦結(jié)情況，補(bǔ)償辦結(jié)情況納入年度大病考核范圍。

3.加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管。承保公司應(yīng)與相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)配合，按要求配備必要的監(jiān)管人員和車輛，與各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，強(qiáng)化現(xiàn)場稽核和數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行拒付或報送相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行拒付。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和處理情況應(yīng)及時反饋至各級醫(yī)療保障部門。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)對承保公司的考核。費(fèi)用補(bǔ)償辦結(jié)時限、醫(yī)療監(jiān)管、數(shù)據(jù)報送、群眾滿意度等情況納入承保服務(wù)考核范圍，考核結(jié)果與大病保險費(fèi)用支付掛鉤。各承保公司應(yīng)認(rèn)真做好各項承保工作，按要求及時提供考核資料，確保考核工作的順利開展。

湘潭市醫(yī)療保障局            湘潭市財政局

2020年1月22日

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