為全面推進完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，進一步做好2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作，根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕 22號）等文件精神，湘潭市醫(yī)療保障局、財政局印發(fā)了《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、2020年大病保險籌資標準如何調(diào)整?
按照湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號文件關(guān)于要求，2019年度城鄉(xiāng)居民大病保險籌資提高到65元/人左右。隨著消費價格指數(shù)自然增長，以及新醫(yī)藥新技術(shù)的廣泛應用，醫(yī)療費用逐年快速增長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險支出逐年增加，籌資標準需合理調(diào)增，根據(jù)支出增長速度，經(jīng)測算2020年調(diào)整為68元/人。
所需大病保險資金不需參保人員另行繳費，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資中劃撥。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險起付線如何確定?
根據(jù)湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號文件要求，大病保險起付線原則上按上一年度全體城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定。2019年湘潭市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入達32548元，2020年度我市普通居民大病起付線為16000元，建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象為8000元。
三、如何進一步完善和規(guī)范大病保險管理服務？
一是明確了大病保險管辦職責。市醫(yī)療保障局主要負責擬定城鄉(xiāng)居民大病保險政策，確定大病保險籌資標準，組織相關(guān)部門對大病承保工作情況進行年度考核，指導及監(jiān)督城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務工作開展。市醫(yī)療保障事務中心主要負責與承保公司簽訂年度服務合同，負責按進度向市財政局申請支付各承保公司大病保費并進行年度清算等。
二是明確需加強信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接。承保公司應積極與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，推進“一站式”結(jié)算。
三是建立補償辦結(jié)時限制度。承保公司應按月與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和支付大病保險醫(yī)療費用，對個人手工報賬補償費用應在受理后20個工作日內(nèi)辦結(jié)。
四是加強醫(yī)療監(jiān)管。承保公司應與相應醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強配合，按要求配備必要的監(jiān)管人員和車輛，與各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽定服務協(xié)議，強化現(xiàn)場稽核和數(shù)據(jù)分析，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，對違規(guī)費用進行拒付或報送相應的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行拒付。
五是進一步加強對承保公司的考核。將費用補償辦結(jié)時限、醫(yī)療監(jiān)管、數(shù)據(jù)報送、群眾滿意度等情況納入承保服務考核范圍，考核結(jié)果與大病保險費用支付掛鉤。
來 源：湘潭市醫(yī)療保障局 責任編輯：鄧敏
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