各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就完善和擴(kuò)大我市按病種收付費(fèi)有關(guān)問題通知如下：
一、完善擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍
（一）完善部分現(xiàn)行按病種收付費(fèi)內(nèi)容（現(xiàn)行按病種收付費(fèi)是指《關(guān)于在湘潭市公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（潭發(fā)改價(jià)服〔2017〕415號(hào)）制定執(zhí)行的106個(gè)單病種，下同）。根據(jù)醫(yī)療臨床技術(shù)及價(jià)格變動(dòng)情況，結(jié)合我市臨床實(shí)踐，完善現(xiàn)行慢性硬膜下血腫等28個(gè)病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。
（二）擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍。新增胃息肉等54個(gè)病種，其中含帶狀皰疹等4個(gè)中醫(yī)病種。全市二級(jí)以上公立醫(yī)院全面實(shí)施，鼓勵(lì)有條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。在衛(wèi)生行政部門允許執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的單病種，各一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案開展單病種收付費(fèi)工作。
二、科學(xué)制定按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)歷史費(fèi)用情況、參考價(jià)格變動(dòng)、政策調(diào)整等因素綜合測算確定了全市一、二類收費(fèi)公立醫(yī)院收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及城鎮(zhèn)職工參保患者支付比例、城鄉(xiāng)居民參保患者支付比例。三類收費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的單病種，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按二類收費(fèi)單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%收費(fèi)，基金支付比例較二類收費(fèi)單位支付標(biāo)準(zhǔn)提高5%，但基金支付標(biāo)準(zhǔn)不超過85%。
三、嚴(yán)格執(zhí)行按病種結(jié)算管理
（一）結(jié)算范圍。單病種醫(yī)療費(fèi)用包括患者從確診入院，按規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)過程中所發(fā)生的診查、化驗(yàn)、檢查、床位、治療、手術(shù)、護(hù)理、藥品、醫(yī)療耗材等各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出，除以下情況外，醫(yī)院不得在病種費(fèi)用外另行收費(fèi)：
1.列入“除外內(nèi)容”的耗材費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策支付。
2.患者自愿選擇單人間、套間、特需病房等超出雙人間費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)費(fèi)用，不計(jì)入按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。
（二）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不區(qū)分甲、乙類，不設(shè)起付線，不設(shè)項(xiàng)目自付比例。按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院待遇支付政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)（尿毒癥血液透析以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為依據(jù)），基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。醫(yī)療費(fèi)用超出單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（三）以下情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不列入（或可退出）按病種付費(fèi)，須同時(shí)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：
1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的；
2.參保人員在同一次住院治療過程中，需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主要操作/治療方式的；
3.患者在同一次住院治療過程中，因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的。
未按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)應(yīng)按衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)，成立院內(nèi)日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，在規(guī)定病種目錄內(nèi)與患者簽定手術(shù)協(xié)議后開展。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑衛(wèi)生行政部門評(píng)估確認(rèn)和手術(shù)病種目錄等資料到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，未經(jīng)評(píng)估確認(rèn)和備案的不得進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的日間手術(shù)治療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算的日間手術(shù)費(fèi)用，包括日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用，以及日間手術(shù)住院前不超過 1 周的門診費(fèi)用。其中門診費(fèi)用是指在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的且與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門診術(shù)前檢查和化驗(yàn)費(fèi)用。
對(duì)屬于我市單病種收付費(fèi)范疇并實(shí)行日間手術(shù)的病種其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的 80%執(zhí)行，基金支付比例不變。未在我市按病種收付費(fèi)目錄內(nèi)的，按現(xiàn)行醫(yī)保住院政策支付。
四、切實(shí)加強(qiáng)按病種收付費(fèi)管理
（一）醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)健部門根據(jù)單病種管理運(yùn)行情況，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)等因素，考慮同城同病同價(jià)，建立單病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（二）各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂按病種收付費(fèi)服務(wù)協(xié)議，建立協(xié)商談判機(jī)制，明確雙方權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)管理和服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，完善按病種收付費(fèi)系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保日常監(jiān)管、年終考核制度，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果相聯(lián)系的監(jiān)督評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲機(jī)制。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定按病種付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度，按病種收付費(fèi)信息公示制度，加強(qiáng)考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強(qiáng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)和規(guī)范按病種管理流程。要及時(shí)向醫(yī)保系統(tǒng)及時(shí)動(dòng)態(tài)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)格明細(xì)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)管理，遵循物價(jià)管理相關(guān)規(guī)定，合理診療，按照臨床路徑提供合理、必須的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)禁過度醫(yī)療或服務(wù)不足。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策，不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級(jí)診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費(fèi)；不得將符合條件的病例不納入或退出按病種付費(fèi)；不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；不得分解住院，減少必要服務(wù)，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；不得通過門診或讓參保患者外購等途徑將病種診療項(xiàng)目分解收費(fèi)；不得額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（五）鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完善臨床路徑管理和規(guī)范病案首頁填報(bào)的基礎(chǔ)上，積極開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）研究。條件成熟的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以退出單病種管理并提出按疾病診斷相關(guān)分組的方法及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)療保障部門評(píng)估確認(rèn)后，完善按病種付費(fèi)體系。
五、其他
（一）按病種支付比例低于 70%的病種，其由患者自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和可另行收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用（最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)），全額納入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍，并按照規(guī)定比例進(jìn)行支付；按病種支付比例已經(jīng)達(dá)到 70%（含）以上的病種，不再納入大病保險(xiǎn)支付范圍。按病種醫(yī)保支付部分納入年度最高支付限額管理。
（二）各級(jí)醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)規(guī)定處理，并定期向社會(huì)公布。
（三）本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。除《關(guān)于在湘潭市公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（潭發(fā)改價(jià)服〔2017〕425號(hào)）繼續(xù)執(zhí)行外，其他文件中與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。執(zhí)行中遇到問題，請(qǐng)及時(shí)反映。
附件：
1.
胃息肉等54個(gè)新增按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表.xls
2.完善病種及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表病.xls
湘潭市醫(yī)療保障局
湘潭市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年12月14日
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