一、出臺(tái)背景
為深入貫徹落實(shí)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于完善和擴(kuò)大按病種收費(fèi)的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號(hào))、《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年重點(diǎn)工作任務(wù)及部門(mén)責(zé)任分工的通知》等有關(guān)規(guī)定, 為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源,降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高醫(yī)保基金使用效率，結(jié)合我市實(shí)際，出臺(tái)了《湘潭市醫(yī)療保障局、湘潭市衛(wèi)生健康委員關(guān)于完善和擴(kuò)大按病種收付費(fèi)的通知》（潭醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號(hào)）。
二、主要內(nèi)容
(一）完善部分現(xiàn)行按病種收付費(fèi)內(nèi)容（現(xiàn)行按病種收付費(fèi)是指《關(guān)于在湘潭市公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（潭發(fā)改價(jià)服〔2017〕415號(hào)）制定執(zhí)行的106個(gè)單病種，下同）。根據(jù)醫(yī)療臨床技術(shù)及價(jià)格變動(dòng)情況，結(jié)合我市臨床實(shí)踐，完善現(xiàn)行慢性硬膜下血腫等28個(gè)病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。
（二）擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍。新增胃息肉等54個(gè)病種，其中含帶狀瘡疹等4個(gè)中醫(yī)病種。全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，鼓勵(lì)有條件的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。在衛(wèi)生行政部門(mén)允許執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的單病種，各一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案開(kāi)展單病種收付費(fèi)工作。
三、單病種結(jié)算范圍
單病種醫(yī)療費(fèi)用包括患者從確診入院,按規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范,達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診查、化驗(yàn)、檢查、床位、治療、手術(shù)、護(hù)理、藥品、醫(yī)療耗材等各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出,除以下情況外,醫(yī)院不得在病種費(fèi)用外另行收費(fèi):
1.列入“除外內(nèi)容”的耗材費(fèi)用,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策支付。
2.患者自愿選擇單人間、套間、特需病房等超出雙人間費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)費(fèi)用,不計(jì)入按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由患者自行支付。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不按單病種管理的情況
1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療,并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的;
2.參保人員在同一次住院治療過(guò)程中,需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主要操作/治療方式的;
3.患者在同一次住院治療過(guò)程中,因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因,導(dǎo)致實(shí)際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的。
五、新增日間手術(shù)按病種收付費(fèi)
對(duì)屬于我市單病種收付費(fèi)范疇并實(shí)行日間手術(shù)的病種其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行，基金支付比例不變。未在我市按病種收付費(fèi)目錄內(nèi)的，按現(xiàn)行醫(yī)保住院政策支付。
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