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各縣市區(qū)醫(yī)療保障局，民政局、財政局、衛(wèi)生健康局、稅務局、鄉(xiāng)村振興局：
為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，根據(jù)湖南省醫(yī)療保障局等七部門《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號）精神，制定《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
湘潭市醫(yī)療保障局
湘潭市民政局
湘潭市財政局
湘潭市衛(wèi)生健康委員會
國家稅務總局湘潭市稅務局
中國銀行保險監(jiān)管委員會湘潭監(jiān)管分局
湘潭市鄉(xiāng)村振興局
2021年9月2日
關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案
為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，根據(jù)湖南省醫(yī)療保障局等七部門《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號）文件精神，結合我市實際，制訂本方案。
—、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心，圍繞解決農(nóng)村居民最關心、最直接、最現(xiàn)實的醫(yī)療保障問題，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。
二、工作目標
堅持盡力而為、量力而行，既要應保盡保，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障標準。健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進，不斷增強農(nóng)村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
三、具體措施
（一）合理確定分類資助參保政策，做好困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資助參保工作。
對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助，對低保對象給予50%的資助。過渡期內(nèi)，納入民政和鄉(xiāng)村振興等部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的困難人員、鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資助，參保政策參照低保對象資助標準執(zhí)行。未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，堅持按標準退出，不再享受資助參保政策。在集中繳費期內(nèi)新增的困難群眾享受當年度的參保資助政策，在集中繳費期后新增的困難群眾不享受當年度的參保資助政策。新的資助參保政策統(tǒng)一從開展2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作時執(zhí)行。
民政部門負責特困人員、低保人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童的認定工作；鄉(xiāng)村振興部門負責返貧致貧人口、納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍困難人員的認定工作；殘聯(lián)部門負責重度殘疾人的認定工作。縣市區(qū)人民政府是困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的責任主體，醫(yī)保部門負責按照民政部門、殘聯(lián)部門提供的名單進行醫(yī)療救助資助參保，鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口、納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的困難群眾由鄉(xiāng)村振興部門向同級財政申請資金資助參保；稅務部門負責做好部分資助參保困難群眾個人繳費部分費用征收。9月10前，民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門分別將困難群眾的初次信息數(shù)據(jù)移交醫(yī)保、稅務部門，每月提供動態(tài)調(diào)整信息。醫(yī)保部門負責按照各部門提供的名單進行身份信息維護，稅務部門負責做好部分資助參保困難群眾個人繳費部分費用征收。各縣市區(qū)要加強政策宣傳，加大征收力度，做好資助參保工作，確保困難群眾應保盡保，統(tǒng)籌地區(qū)常住人口參保率達到95%以上。
（二）分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，從六重保障平穩(wěn)過渡到三重保障。
基本醫(yī)療保險實施公平普惠保障政策。不對特定人群實施提高報銷比例、降低或取消住院起付線等傾斜支付，不再執(zhí)行基本醫(yī)療保險住院報銷提高10%和住院費用報銷財政兜底政策（即農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后實際報銷比例達到85%；農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種，在縣域內(nèi)住院醫(yī)療費用實際報銷比例達到85%，經(jīng)轉(zhuǎn)診程序在縣域外住院醫(yī)療政策范圍內(nèi)費用實際報銷比例達到80%）。不再執(zhí)行建檔立卡貧困戶城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌提高最高支付限額的傾斜政策。城鄉(xiāng)居民大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付，在全面落實大病保險待遇普惠政策的基礎上，對以上三類人員實施起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜保障政策。繼續(xù)實施健康扶貧期間醫(yī)療救助政策，在《湖南省醫(yī)療救助辦法》出臺后，按照新文件要求執(zhí)行困難群眾醫(yī)療救助政策。
從脫貧攻堅期內(nèi)健康扶貧六重保障過渡到基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障，已經(jīng)繳納2021年扶貧特惠保的原建檔立卡貧困人口，繼續(xù)享受扶貧特惠保相關政策。同時應建立防范化解因病返貧致貧長效機制，依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測。建立規(guī)范的醫(yī)療救助申請、審核程序，將發(fā)生高額醫(yī)療費用的易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍，對其經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，符合規(guī)定的個人自付費用酌情予以救助。醫(yī)療救助門檻按當?shù)鼐用裆夏甓热司芍涫杖氲?5%左右確定。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用仍然較重（超過當?shù)鼐用裆夏甓热司芍涫杖氲?5%左右）、且有返貧致貧風險的，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，給予傾斜救助，確保不發(fā)生因病返貧致貧現(xiàn)象。
（三）全面推行市域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務。
建立全市協(xié)同、資金整合、運行高效、管理規(guī)范的“一站式”結算平臺，確保困難群眾從10月1日起在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構即時結算醫(yī)療費用。9月30日前醫(yī)保部門根據(jù)新政策，完成醫(yī)保信息系統(tǒng)和“一站式”結算信息系統(tǒng)的調(diào)整。市醫(yī)保局負責在醫(yī)保信息系統(tǒng)中分類維護新的保障政策，做好各類人員身份標識，各縣市區(qū)醫(yī)保局負責對動態(tài)調(diào)整的各類困難群眾進行身份標識或變更。
（四）做好資金歸集，確保待遇制度可持續(xù)。
各縣市區(qū)財政及相關部門要在2021年底前穩(wěn)妥將脫貧攻堅期地方開展的扶貧特惠保、財政兜底等其他醫(yī)療保障扶貧措施的資金平移并入醫(yī)療救助資金。鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保及財政部門要合理測算鄉(xiāng)村振興每年投入醫(yī)療救助資金總額，納入財政預算，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。
（五）綜合施措，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
醫(yī)保部門要加強醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，推進服務下沉，創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，加快推進DRG支付方式改革，引導醫(yī)療機構優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生，繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，開展好醫(yī)保智能監(jiān)控試點工作。衛(wèi)生健康部門加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，整體提升縣域內(nèi)醫(yī)療服務能力，嚴格執(zhí)行分級診療制度，形成科學合理就醫(yī)秩序，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。
（六）做好政策宣傳，正確引導輿論。
醫(yī)保幫扶的目標由集中攻堅轉(zhuǎn)換為常態(tài)化幫扶，調(diào)整困難群眾醫(yī)保幫扶政策既是落實國省文件的具體舉措，也是確保醫(yī)保幫扶政策健康可持續(xù)發(fā)展的措施，各部門要充分做好政策宣傳工作，既要提升政策知曉率，又要防止出現(xiàn)輿情事件。要以農(nóng)村地區(qū)、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦窗口為重點做好宣傳工作，各定點醫(yī)療機構工作人員要掌握好醫(yī)保幫扶政策調(diào)整情況，在困難群眾入院前告知政策變化情況。要做好未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口和取消超常規(guī)保障政策人群的思想引導工作。
四、工作要求
（一）強化組織領導。
各縣市區(qū)要自覺將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院、省委、省政府、和市委市政府關于鞏固脫貧脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的總體部署上來。落實黨中央統(tǒng)籌、省負總責、市級指導、縣鄉(xiāng)抓落實的工作機制，強化工作力量、加強組織保障、統(tǒng)籌制度資源、做好有效銜接。各縣市區(qū)應高度重視，明確任務，壓實各部門責任，精準組織實施。
（二）強化協(xié)同配合。
醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機制建設，抓好各項待遇的落實。稅務部門要全面履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收職責，持續(xù)優(yōu)化居民醫(yī)保費征收信息系統(tǒng)，做好費款征收工作。民政、鄉(xiāng)村振興等部門負責做好相應農(nóng)村低收入人口身份認定和信息共享，督促其辦理參保繳費手續(xù)。財政部門負責做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設和醫(yī)療機構行業(yè)管理。銀保監(jiān)部門負責規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。
（三）強化運行監(jiān)測。
各縣市區(qū)要加強農(nóng)村低收入人口醫(yī)保幫扶政策落實和待遇享受情況監(jiān)測，建立健全常態(tài)化監(jiān)測預警幫扶機制。健全農(nóng)村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺賬，加強信息動態(tài)管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，定期做好農(nóng)村低收入人口數(shù)據(jù)庫的信息比對和信息共享，對經(jīng)三重保障制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用較重的，醫(yī)保部門要及時向民政、鄉(xiāng)村振興部門反饋，對因病返貧致貧風險較高的要及時納入監(jiān)測范圍、開展幫扶。
本實施方案從2021年10月1日起執(zhí)行。
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