各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,、財(cái)政局,、衛(wèi)生健康局：
現(xiàn)將《湘潭市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí),。
湘潭市醫(yī)療保障局 湘潭市財(cái)政局
湘潭市衛(wèi)生健康委員會(huì) 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湘潭監(jiān)管分局
2021年12月31日
湘潭市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為做好全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）工作，提高醫(yī)療保障水平,，防止和減少參保人員因病致貧,、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）及《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)）有關(guān)精神,，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本實(shí)施細(xì)則,。
第二條 大病保險(xiǎn)堅(jiān)持以人為本、保障大病,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、政策聯(lián)動(dòng),，政府主導(dǎo),、專業(yè)承辦的原則。
第二章 資金籌集及管理
第三條 大病保險(xiǎn)資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�,；鹬袆潛�,。如出現(xiàn)大病保險(xiǎn)資金不足時(shí)，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�,；I資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌考慮調(diào)整,。
第四條 大病保險(xiǎn)嚴(yán)格實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集,、管理和使用大病保險(xiǎn)資金,，切實(shí)提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
第五條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�,；I資總額的10%之內(nèi),。根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況,、基本醫(yī)�,；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算,，合理確定各年度大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。2022年我市大病保險(xiǎn)按 75元/人籌集,。2022年以后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),。
第六條 大病保險(xiǎn)資金年初按上年度申報(bào)財(cái)政補(bǔ)助的參保人數(shù)計(jì)算上解資金總額度。年終根據(jù)當(dāng)年度實(shí)際參保人數(shù)進(jìn)行清算,。
第七條 大病保險(xiǎn)資金實(shí)行“單獨(dú)核算,、專款專用”,，財(cái)政部門(mén),、醫(yī)療保障部門(mén)、承辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)賬,，保證賬賬相符,，賬款相符。
第三章 待遇標(biāo)準(zhǔn)
第八條 大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）,。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。
第九條 大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍規(guī)定,。大病保險(xiǎn)支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用,。參保人員無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害,、無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定,、按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用,，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付（含醫(yī)保部門(mén)委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保險(xiǎn)），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍,。門(mén)診（含普通門(mén)診和特殊門(mén)診）自付費(fèi)用,、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍,。
第十條 大病保險(xiǎn)起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定,，2022年起付線為17000元。以后逐步過(guò)渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定,。特困人員,、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線降低50%,，起付線為8500元,。
第十一條 對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷60%,，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷75%,，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷85%,。特困人員、低保對(duì)象,、返貧致貧人口,，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn),。
第十二條 大病保險(xiǎn)年度補(bǔ)償限額統(tǒng)一為40萬(wàn)元,，對(duì)特困人員、低保對(duì)象,、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線,。
第四章 承辦服務(wù)
第十三條 市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)本地實(shí)際從省級(jí)招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，按省文件規(guī)定選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦我市大病保險(xiǎn),。
第十四條 按照全省統(tǒng)一的合同范本,，市醫(yī)療保障部門(mén)與具體承辦的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任,，協(xié)議一年一簽,。因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，市醫(yī)療保障部門(mén)按照約定提前終止或解除合同,，并依法追究責(zé)任,。要切實(shí)做好承辦對(duì)接和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無(wú)縫銜接,。保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議簽署后在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén),、屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)備案,。
第十五條 市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)大病保險(xiǎn)合同約定向大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)支付大病保險(xiǎn)資金,，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)兌付到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)象。
第十六條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理,， 對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,，確保資金安全，保證償付能力,。要加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè),，與各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)密切協(xié)作，建立大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公機(jī)制,。在縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算窗口,，實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)合署辦公。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備查勘車(chē)輛,、辦公設(shè)備,、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員等，保障大病保險(xiǎn)承辦工作正常運(yùn)行,，并自覺(jué)接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督,。要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí),，對(duì)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)地監(jiān)督審核,、受理申報(bào)，對(duì)單筆超過(guò)5萬(wàn)元以上的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面復(fù)核復(fù)審,。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外,，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金應(yīng)按照銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的要求，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算并向其支付,，或者直接支付給被保險(xiǎn)人,。
第十七條 遵循收支平衡、保本微利的原則,，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率,。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)用從年度大病保險(xiǎn)費(fèi)中列支,，基準(zhǔn)費(fèi)用按當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額的3%計(jì)取,；建立管理控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制,，大病保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算后（包括扣除承辦費(fèi)用后）有結(jié)余的，可根據(jù)年度考核等次,，分檔提高當(dāng)年承辦費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，最高不超過(guò)大病保險(xiǎn)籌集資金總額的5%。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度結(jié)余資金,，應(yīng)在年度結(jié)算后1個(gè)月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�,；鸹蛴糜跊_抵下一年度的大病保險(xiǎn)保費(fèi)。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�,；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)分別按90%和10%的比例承擔(dān)；因經(jīng)營(yíng)管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損,，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān),；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見(jiàn)的因素，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的,，由市醫(yī)療保障局,、財(cái)政局商大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案，報(bào)市人民政府審定后實(shí)施,。
第十八條 完善大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保,、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算,。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機(jī)制。要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理,，控制風(fēng)險(xiǎn),，降低管理成本，提升服務(wù)效率,。要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì),、高效,、便捷的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
第十九條 大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行年度相一致,，自每年的1月1日起至12月31日止,。跨年度住院的參保人員，原則上醫(yī)療費(fèi)用以12月31日24時(shí)為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行年度分割,，分割后的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)入各自年度的醫(yī)療總費(fèi)用,。市外跨年度住院費(fèi)用未進(jìn)行年度分割的，原則上以出院時(shí)間確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度,。
第二十條 參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算服務(wù),。參保人員只需繳納個(gè)人自負(fù)部分費(fèi)用，其可報(bào)銷的基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。
第二十一條 參保人員在尚未實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，參保人持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)結(jié)算窗口辦理審核結(jié)算。
第五章 監(jiān)督管理
第二十二條 醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,。要完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制,，健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)估體系；強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用,，年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)招投標(biāo)和承辦費(fèi)用結(jié)算的重要參考依據(jù),，引導(dǎo)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平,。
第二十三條 財(cái)政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)建立健全大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。
第二十四條 銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù),，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為。
第二十五條 衛(wèi)生健康部門(mén)組織制定疾病臨床路徑,，強(qiáng)化診療規(guī)范,；加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度,，有效防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),。
第二十六條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式,，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督,。
第二十七條 政府相關(guān)部門(mén)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按照各自職能做好大病保險(xiǎn)工作，要嚴(yán)格遵守信息保密相關(guān)規(guī)定,，防止參保人員信息外泄,。
第二十八條 加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)、分析和預(yù)警,，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行,。原則上應(yīng)于每年12月底前完成下一年度大病保險(xiǎn)項(xiàng)目合同的簽訂，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的補(bǔ)償截止日期不得晚于次年的3月31日,，項(xiàng)目結(jié)算時(shí)間不得晚于次年的4月30日,。對(duì)于大病保險(xiǎn)項(xiàng)目結(jié)算后仍需繼續(xù)補(bǔ)償?shù)�,，由市醫(yī)療保障部門(mén)商大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度將大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)送市醫(yī)療保障部門(mén)和承辦區(qū)域醫(yī)療保障部門(mén),。
第六章 附則
第二十九條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén),、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式加強(qiáng)大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn),、待遇水平,、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi),。要完善舉報(bào),、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式,，暢通信訪受理渠道,，及時(shí)處理參保群眾反映的問(wèn)題。
本方案自2022年1月1日?qǐng)?zhí)行,，有效期5年,。原有大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn),。
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