一、起草背景
為做好全市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，提高醫(yī)療保障水平，防止和減少參保人員因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）有關(guān)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
二、政策依據(jù)
《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）。
三、主要內(nèi)容
（一）資金籌集和管理。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%之內(nèi)，直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理。
（二）待遇享受。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。年度支付限額統(tǒng)一為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口無大病保險封頂線。
大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定，2022年起付線暫定為17000元，以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%。
報銷比例為0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。
（三）承辦服務(wù)。按省文件規(guī)定，結(jié)合本地實際，從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦我市大病保險。承辦過程中要規(guī)范資金管理，確保資金安全，保證償付能力，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。完善大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
（四）監(jiān)督管理。各部門按照各自職能和要求做好大病保險相關(guān)工作。醫(yī)保部門對承辦機構(gòu)進行考核，完善考核機制，強化考核結(jié)果運用。加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。
來 源：市醫(yī)保局 責任編輯：歐陽予慧
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