關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,、財(cái)政局,，各城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承保公司：
根據(jù)省、市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案和湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳,、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕 22號(hào)）等文件精神,，為進(jìn)一步做好我市2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作,，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、明確大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為68元/人（如省醫(yī)療保障局有新要求,，則按新要求調(diào)整）,。參保人數(shù)暫以2019年申報(bào)財(cái)政補(bǔ)助人數(shù)為準(zhǔn)，年底時(shí)根據(jù)實(shí)際參保人數(shù)進(jìn)行調(diào)整,。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)合同簽訂后20個(gè)工作日內(nèi)上解50%大病保險(xiǎn)資金,，剩余部分在6月底前完成上解。城市區(qū)大病保險(xiǎn)基金由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上解,。
二,、明確大病保險(xiǎn)起付線及轉(zhuǎn)診支付政策
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線原則上按上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，即普通居民為16000元,，建檔立卡貧困人口、特困人員,、城鄉(xiāng)低保對(duì)象為8000元,。待2019年人均可支配收入公布后，如需調(diào)整將另行通知,。
自2020年3月1日起,，對(duì)未按相關(guān)政策辦理轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例下降5%,。
三,、明確大病保險(xiǎn)管辦職責(zé)劃分
市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)擬定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，會(huì)同市財(cái)政局確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),，擬定與大病保險(xiǎn)承保公司（以下簡(jiǎn)稱承保公司）的年度服務(wù)合同《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同》,，并牽頭組織相關(guān)部門對(duì)大病承保工作情況進(jìn)行年度考核，指導(dǎo)及監(jiān)督城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作開展,。市醫(yī)療保障事務(wù)中心主要負(fù)責(zé)與承保公司簽訂年度服務(wù)合同并參與合同的擬定,，負(fù)責(zé)按進(jìn)度向市財(cái)政局申請(qǐng)支付各承保公司大病保費(fèi)并進(jìn)行年度清算，負(fù)責(zé)指導(dǎo)承保公司大病保險(xiǎn)工作的開展,，參與對(duì)承保公司的年度考核,。
各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督統(tǒng)籌區(qū)承保公司的服務(wù)情況，核實(shí)其基金支付數(shù)據(jù),，參與對(duì)其的年度考核,。
四,、規(guī)范大病保險(xiǎn)管理服務(wù)
1.加強(qiáng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接。承保公司應(yīng)積極與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接,，推進(jìn)“一站式”結(jié)算,。“一站式”大病保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)和中心手工報(bào)帳補(bǔ)償費(fèi)用數(shù)據(jù)須經(jīng)市醫(yī)保信息系統(tǒng)計(jì)算后推送至承保公司復(fù)核,、賠付,，承保公司應(yīng)將已賠付數(shù)據(jù)按日逐人逐條推送回醫(yī)保信息系統(tǒng)。承保公司在復(fù)核時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)據(jù),，應(yīng)及時(shí)反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并進(jìn)行說(shuō)明,。承保公司應(yīng)在2020年3月底前完成信息系統(tǒng)改造，并于每季度末將補(bǔ)償數(shù)據(jù)季度報(bào)表報(bào)送市醫(yī)療保障部門和承辦區(qū)域醫(yī)療保障部門,。
市醫(yī)療保障部門建立與承保公司的信息對(duì)接機(jī)制,，并在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析功能，滿足大病保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和結(jié)算需要,。
2.建立補(bǔ)償辦結(jié)時(shí)限制度,。承保公司應(yīng)按月與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和支付大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)個(gè)人手工報(bào)賬補(bǔ)償費(fèi)用應(yīng)在受理后20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié),，不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)的應(yīng)聯(lián)系參保人員說(shuō)明原因,。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月監(jiān)測(cè)承保公司補(bǔ)償辦結(jié)情況，補(bǔ)償辦結(jié)情況納入年度大病考核范圍,。
3.加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管,。承保公司應(yīng)與相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)配合，按要求配備必要的監(jiān)管人員和車輛,，與各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議,，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)稽核和數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，對(duì)違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行拒付或報(bào)送相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行拒付,。對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和處理情況應(yīng)及時(shí)反饋至各級(jí)醫(yī)療保障部門。
4.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承保公司的考核,。費(fèi)用補(bǔ)償辦結(jié)時(shí)限,、醫(yī)療監(jiān)管、數(shù)據(jù)報(bào)送,、群眾滿意度等情況納入承保服務(wù)考核范圍，考核結(jié)果與大病保險(xiǎn)費(fèi)用支付掛鉤,。各承保公司應(yīng)認(rèn)真做好各項(xiàng)承保工作,，按要求及時(shí)提供考核資料，確�,？己斯ぷ鞯捻樌_展,。
湘潭市醫(yī)療保障局 湘潭市財(cái)政局
2020年1月22日
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湘潭市醫(yī)療保障局辦公室 2020年2月10日印發(fā)
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