各縣市區(qū)人民政府,，湘潭高新區(qū)和經(jīng)開區(qū)管委會,，市直機關(guān)各單位,，市屬和駐市各企事業(yè)單位,，各人民團體：
《湘潭市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。
湘潭市人民政府辦公室
2022年8月31日
（此件主動公開）
湘潭市職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施細則
第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)�,！�)制度,，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）精神，結(jié)合湘潭實際,，制定本實施細則,。
第二條 本實施細則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。
第三條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”）待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致,。
第四條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診,，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元,，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元,。最高支付范圍內(nèi),，定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付,；
（二）二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元,，按60%比例支付；
（三）三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元,，按60%比例支付,。
第五條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷,。持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方,、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到符合條件的定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷,。
第六條 門診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險基金支付范圍一致,，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍,；不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，門診統(tǒng)籌基金不予支付,。
第七條 急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的,，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的,，參照住院政策支付,；其他急診費用按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。
第八條 參保人員享受住院待遇期間,，不享受門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇,；享受“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇的醫(yī)療費用，不同時享受門診統(tǒng)籌待遇,。
第九條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用,，只需支付個人自負部分。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算,。參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)或未在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費用,，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷范圍，其門診費用由個人自付,。
第十條 從2023年1月1日起,，職工醫(yī)保參保人員個人賬戶按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費基數(shù)的2%,；職工醫(yī)保參保人員在完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月起變更為退休人員計入方式,；
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月,；
（三）以單建統(tǒng)籌,、不設(shè)個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。
第十一條 個人賬戶可用于支付下列費用：
（一）參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；
（二）參保人員本人及其配偶,、父母,、子女購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；
（三）參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助,、長期護理保險等個人費用,；
（四）參保人員為其配偶、父母,、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用,；
（五）其他符合國、省有關(guān)規(guī)定的費用,。
第十二條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十三條 個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承,。
第十四條 對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合,；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用,，可按項目付費,。
第十五條 建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，醫(yī)保部門應(yīng)加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè),。全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核,，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強化智能監(jiān)控,，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，嚴(yán)肅查處違規(guī)收費、過度醫(yī)療,、虛計多計,、虛構(gòu)服務(wù)、醫(yī)�,？ㄌ赚F(xiàn),、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，確�,；鸢踩咝褂谩＝�人賬戶全流程動態(tài)管理機制,，加強對個人賬戶使用,、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第十六條 醫(yī)保,、衛(wèi)生健康,、財政、市場監(jiān)管等部門要密切配合,，上下聯(lián)動,，形成合力，確保改革有序推進,。醫(yī)保部門要牽頭做好職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等工作,；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為,，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),；財政部門要做好醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作,，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用,；市場監(jiān)管部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管,，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為,。
第十七條 強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系,，加強對門診就診率,、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用結(jié)構(gòu)等的考核,，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供規(guī)范,、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強門診管理,，加強醫(yī)務(wù)人員門診病歷記錄,、處方登記管理，門診醫(yī)師接診時應(yīng)查看患者就診記錄及處方開具情況,，確保就診費用發(fā)生的合理性,。
第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范經(jīng)辦工作流程，切實做好定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,、人員就醫(yī)服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算管理及門診統(tǒng)籌基金的清算,。
第十九條 本實施細則自2022年10月1日起施行。