一、問：什么是門診共濟(jì)？
答：職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制改革，是國家深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，通過建立普通門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個人賬戶，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。
二、問：制定文件的政策依據(jù)是什么？
答：1.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）；
2.《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）；
3.《湘潭市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》（潭政辦發(fā)〔2022〕36號）。
三、問：適用人群有哪些？
答：適用于湘潭市職工醫(yī)保參保人員。
四、問：職工普通門診統(tǒng)籌報銷標(biāo)準(zhǔn)怎么樣？
答：每年1月1日至12月31日為一個自然年度。一個自然年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費用，起付線累計不超過300元，在職職工和退休人員最高支付限額分別為1500元、2000元。最高支付范圍內(nèi)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；
（二）二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；
（三）三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。
報銷金額=（報銷范圍內(nèi)門診費用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例。
五、問：職工普通門診統(tǒng)籌費用怎么結(jié)算？
答：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，只需支付個人自負(fù)部分。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或未在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費用，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報銷范圍，其門診費用由個人自付。
六、問：住院期間，能否享受普通門診待遇？
答：參保人員住院期間不享受職工普通門診統(tǒng)籌。
七、問：急診費用怎么報銷？
答：急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，參照住院政策報銷；其他急診費用按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報銷。
八、問：個人賬戶計入方式改革后有什么變化？
答：改革后在職職工個人賬戶保留個人繳納部分，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)75元/月定額劃入，劃入依據(jù)為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，今后如省級標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，我市將同步調(diào)整。
以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。
九、個人賬戶使用范圍有什么變化？
答：個人賬戶使用范圍擴(kuò)大了，具體可用于支付下列費用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；
（三）參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助、長期護(hù)理保險等個人費用；
（四）參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用；
（五）其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費用。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
十、門診共濟(jì)保障機(jī)制什么時候開始實施？
答：2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過渡期，過渡期內(nèi)個人賬戶計入方式不變。2023年1月1日起，個人賬戶按新方式計入。
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