6月6日，家住湘潭市雨湖區(qū)紅旗社區(qū)的黃亞男，在湘潭市中心醫(yī)院購買275元抗凝藥、降脂藥，門診報銷后，自己花費93元。
去年8月，黃亞男被診斷為冠心病，每月要花數(shù)百元買藥。今年4月，一條來自醫(yī)保部門的短信發(fā)到他手機上，提醒他可以通過手機App，申請慢特病門診待遇。他申請后，次月就開始享受報銷待遇。
這是雨湖區(qū)運用大數(shù)據(jù)模型、探索門診慢特病全流程閉環(huán)管理的一個案例。
數(shù)據(jù)賦能，待遇申請審批“零跑腿”
因治療周期長、門診藥品費用高，慢性病、特殊疾病給患者和家庭造成極大負擔(dān)。由于患者涉及面廣、申報資料復(fù)雜、組織專家評審流程長，導(dǎo)致部分慢特病患者沒有及時享受門診待遇。
2023年，湘潭市開展醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設(shè)，開發(fā)大數(shù)據(jù)模型，創(chuàng)新在雨湖區(qū)實施門診慢特病全流程閉環(huán)管理，讓智慧醫(yī)保“飛入”百姓家。
雨湖區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長劉帥花告訴記者，他們把全市135家定點醫(yī)院、188家定點診所、199家定點藥店近兩年的電子病歷、購藥信息、檢查檢驗結(jié)果上傳至數(shù)據(jù)庫，同時建立多個常見門診慢特病病種準(zhǔn)入知識庫、常用藥品使用劑量規(guī)則庫。
醫(yī)保部門利用人工智能技術(shù)，依據(jù)門診慢特病病種準(zhǔn)入知識庫標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)上傳的參保人既往就診記錄、電子病歷、檢查檢驗結(jié)果進行分析，主動篩查出符合門診慢特病準(zhǔn)入條件的患者，真正實現(xiàn)醫(yī)保待遇申請“零跑腿”。
湘潭市依托省級醫(yī)保專家?guī)欤詣与S機抽取“雙盲”（盲抽、盲評）評審專家，對病歷進行評審，評審過程實行專家身份隱匿、評審記錄留痕、結(jié)果交叉核驗“三重保障”，有效解決傳統(tǒng)線下評審存在的時間不靈活、人為干擾、人情評審等風(fēng)險。評審?fù)ㄟ^后，系統(tǒng)自動生成門診慢特病備案信息，符合條件者即可享受醫(yī)保待遇。
通過智慧賦能，數(shù)據(jù)多跑路，雨湖區(qū)線上門診慢特病待遇認定，辦理時限由原來的20個工作日縮短為5至10個工作日。目前，該區(qū)已有413人通過線上評審享受門診慢特病待遇。
“三醫(yī)”聯(lián)動，慢病患者健康管理更“精準(zhǔn)化”
“張奶奶，我來給您測量血壓和血糖啦！”6月6日，雨湖區(qū)家庭醫(yī)生吳遠翔敲開張國淑老人的家門。像這樣“送上門”的服務(wù)，老人一年可享受多次。
張國淑老人今年已90歲高齡。她所在的雨湖路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，了解到老人患有慢性病，便主動與她和她的家人聯(lián)系，簽訂個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。吳遠翔定期上門開展慢病隨訪、疾病評估。
高血壓屬于典型的門診慢特病。雨湖區(qū)通過大數(shù)據(jù)，將門診慢特病人員信息推送到基層醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約制度，建立居民電子健康檔案和疾病專項管理卡。
與家庭醫(yī)生簽約后，患者每年可免費享受不少于4次的面對面隨訪服務(wù)和1次體檢服務(wù)，家庭醫(yī)生為患者開展病情評估，提供個性化健康指導(dǎo)，推動醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療高效聯(lián)動。記者在雨湖區(qū)醫(yī)保局看到，與去年同期相比，今年5月該區(qū)高血壓、糖尿病兩項慢性病管理增長率，分別為8.68%、8.76%，百姓健康更有“醫(yī)”靠。
雨湖區(qū)醫(yī)保局還與衛(wèi)健、財政等部門聯(lián)合，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理考核，將慢特病患者簽約率、規(guī)范管理率、醫(yī)保政策知曉率等納入考核范圍，費用撥付與考核結(jié)果直接掛鉤。“旨在構(gòu)建‘防、篩、診、治、管、康’全鏈條管理服務(wù)體系，實現(xiàn)從‘以疾病為中心’向‘以健康為中心’轉(zhuǎn)變。”雨湖區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長童海軍說。
智能退出，醫(yī)保基金監(jiān)管透明高效
“門診慢特病全流程閉環(huán)管理，不僅為基層和群眾減負，醫(yī)保基金監(jiān)管也邁入智能化管理新階段。”童海軍告訴記者，啟動閉環(huán)管理后，該區(qū)不僅在準(zhǔn)入、審批等方面實現(xiàn)“數(shù)字化”，也同步實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管“智能化”、醫(yī)保待遇享受評估退出“自動化”。
系統(tǒng)實時監(jiān)測每一筆醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)生情況，總體監(jiān)測各類門診慢特病業(yè)務(wù)結(jié)算人次、費用明細、報銷金額、醫(yī)療機構(gòu)就診分布等變化，有效控制過度診療、虛假就診、超范圍用藥等違規(guī)問題發(fā)生。
結(jié)合衛(wèi)健、人社、民政、公安等部門共享數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可自動識別由于參保異動、病情變化、生存狀態(tài)等原因，導(dǎo)致的門診慢特病待遇享受資格變化，從而建立門診慢特病退出預(yù)警機制，確保醫(yī)保基金支付安全。門診慢特病閉環(huán)管理實施以來，雨湖區(qū)已動態(tài)退出因終止參保等原因，享受慢特病待遇的2947人。
湘潭“門診慢特病全流程閉環(huán)管理”模型，去年獲全國智慧醫(yī)保大賽三等獎，相關(guān)經(jīng)驗在全國醫(yī)保信息平臺經(jīng)辦應(yīng)用培訓(xùn)會上推介。