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                                                             湘潭市人民政府
                                                             2013年12月31日
 

                                                  湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章   總則
第一條  為強化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關規(guī)定，結合湘潭實際，制定本辦法。
第二條  本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險制度的實施。
第三條  統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫(yī)療保險制度。
第二章  醫(yī)療保險費繳納
第五條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按有關規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)。
第六條  失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，由參保地失業(yè)保險經辦機構統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，并由失業(yè)保險經辦機構從失業(yè)保險基金中繳納醫(yī)療保險費，個人不繳費。具體規(guī)定按國家有關文件執(zhí)行。
第七條  靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。
第八條  參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。　　
第九條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政、稅務等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條  職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費。
第十一條  參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理有關醫(yī)療保險手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費。
第十二條  用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按規(guī)定提留相關醫(yī)療保險費用。
第三章   醫(yī)療保險基金
第十三條  基本醫(yī)療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）基本醫(yī)療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十四條  按規(guī)定設立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入個人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入個人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個人醫(yī)療賬戶；
（三）個人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條  個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫(yī)療賬戶結余本金，按國家規(guī)定利率計息，個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條  設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條  人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
第十八條  醫(yī)療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業(yè)務經費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規(guī)定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險本、銀行手續(xù)費及基金征繳監(jiān)管考核獎勵等與醫(yī)療保險有關的其他必要專項支出，由市、縣市區(qū)財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區(qū)人民政府批準安排。
第四章  醫(yī)療保險待遇
第十九條  用人單位辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費（含大病醫(yī)療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工，3個月之內以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條  年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫(yī)療費用。首次住院自負段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元 ，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。
進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設自負段和自負比例。
（二）特殊病種的門診醫(yī)療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫(yī)療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執(zhí)行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條  參保人員患病確需轉外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經參保地醫(yī)療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫(yī)療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條  參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構診治，并報告所在單位及參保地醫(yī)療保險經辦機構，出院后持病歷本、費用明細單、發(fā)票等資料，經參保地醫(yī)療保險經辦機構審核，按轉外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費用。
第二十三條  因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條  退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當?shù)毓�安機關認定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點醫(yī)療機構作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按轉外地就醫(yī)有關規(guī)定支付。
第二十五條  參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可到指定醫(yī)院免費進行一次常規(guī)體檢。 
第二十六條  參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第二十七條  突發(fā)性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由當?shù)卣�府綜合協(xié)調解決。
第二十八條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條  職工與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續(xù)。
第五章  醫(yī)療保險服務管理
第三十條  參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店直接結算。
第三十一條  醫(yī)療保險經辦機構要與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十二條  定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執(zhí)行有關政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費。定點醫(yī)療機構應嚴格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫(yī)療機構應為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第三十三條  市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結算辦法。
第六章  大病醫(yī)療互助
第三十四條  在建立基本醫(yī)療保險的基礎上，實行大病醫(yī)療互助，進一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
第三十五條  凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫(yī)療互助費。因故中斷繳納的，年度內不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條  一個醫(yī)療保險結算年度內，參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條  對患有重大疾病，醫(yī)療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關規(guī)定，申請相應的醫(yī)療救助。
第七章  醫(yī)療保險管理與監(jiān)督
第三十八條  人力資源和社會保障部門負責貫徹執(zhí)行并組織實施醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關標準；審核同級醫(yī)療保險經辦機構編制的醫(yī)療保險基金預決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門，負責全市醫(yī)療保險工作的組織領導和監(jiān)督檢查，負責本辦法的組織實施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權負責轄區(qū)內醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條  市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經辦機構承擔以下職責：
（一）辦理轄區(qū)范圍內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險事務；
（二）負責醫(yī)療保險費的征繳及醫(yī)療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險基金預決算，審核支付醫(yī)療保險費；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險個人賬戶；
（五）對定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店實行醫(yī)療保險服務協(xié)議管理；
（六）對定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務協(xié)議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機構或零售藥店，根據醫(yī)療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用總體情況；
（八）對醫(yī)療保險基金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進行統(tǒng)計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務。
第四十條  財政部門負責醫(yī)療保險有關財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險經辦機構的經費。
第四十一條  審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監(jiān)督。
第四十二條  衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關部門，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。
第四十三條  按規(guī)定設立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監(jiān)督。
第八章  法律責任
第四十四條  用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，依法追究法律責任。
第四十五條　醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療機構、藥品經營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條　國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章  附  則
第四十八條  本辦法自2014年1月1日起實施，原有關醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。