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索引號:4303000006/2014-82937 發(fā)文日期:2014-01-10 信息類別:綜合政務
發(fā)布機構:系統(tǒng)管理部 公開方式:主動公開 主題詞:未知
公開范圍:面向社會 統(tǒng)一登記號:XTCR-2013-00024 時 效 性:2019-05-09
文號:潭政發(fā)〔2013〕24號
湘潭市人民政府關于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
湘潭市人民政府門戶網站 www.xiangtan.gov.cn 發(fā)布時間:2014-01-06 14:23 【字體:

湘潭市人民政府

 

潭政發(fā)〔2013〕24號
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湘潭市人民政府
關于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知


各縣市區(qū)人民政府,湘潭高新區(qū)、經開區(qū)管委會,昭山、天易示范區(qū)管委會,市直機關各單位,市屬和駐市各企事業(yè)單位,各人民團體:
    《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經2013年12月29日市人民政府第13次常務會議通過,現(xiàn)予印發(fā),請認真遵照執(zhí)行。

                                                             湘潭市人民政府
                                                             2013年12月31日
 

                                                  湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章   總則
第一條  為強化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障,完善基本醫(yī)療保險制度,按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求,根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)及國家、省有關規(guī)定,結合湘潭實際,制定本辦法。
第二條  本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)、領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員(暫不包括鐵路運輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員)的醫(yī)療保險制度的實施。
第三條  統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,統(tǒng)一經辦流程,基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,按照屬地管理的原則辦理。
第四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫(yī)療保險制度。
第二章  醫(yī)療保險費繳納
第五條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按有關規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%,職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%;城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險,單位繳費費率為6%,職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù),低于60%的以60%作為繳費基數(shù)。
第六條  失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間,由參保地失業(yè)保險經辦機構統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險參保繳費手續(xù),并由失業(yè)保險經辦機構從失業(yè)保險基金中繳納醫(yī)療保險費,個人不繳費。具體規(guī)定按國家有關文件執(zhí)行。
第七條  靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%,由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費,不建立個人醫(yī)療賬戶。
第八條  參保人員辦理退休手續(xù)時,基本醫(yī)療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年,參保地的實際繳費年限不低于10年,其中,2003年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限,退役軍人的軍齡不受上述時間限制,均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。繳費年限不足的,應當以市當年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性繳納不足年限(按月計算)的基本醫(yī)療保險費后,享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補足的,可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。  
第九條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,按照財政、稅務等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條  職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納(有條件的可按季、年繳納)。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費。
第十一條  參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號,1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理有關醫(yī)療保險手續(xù),繳納醫(yī)療保險費。
第十二條  用人單位分立、兼(合)并前欠繳的醫(yī)療保險費,由分立、兼(合)并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時,必須清償欠繳的醫(yī)療保險費,并按規(guī)定提留相關醫(yī)療保險費用。
第三章   醫(yī)療保險基金
第十三條  基本醫(yī)療保險基金由下列資金構成:
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(三)基本醫(yī)療保險費利息;
(四)上級補助收入;
(五)依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十四條  按規(guī)定設立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面:
(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入;
(二)用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分,具體比例為:45歲以下(含45歲)的職工按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入個人醫(yī)療賬戶;46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入個人醫(yī)療賬戶;退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個人醫(yī)療賬戶;
(三)個人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條  個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫(yī)療賬戶結余本金,按國家規(guī)定利率計息,個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有,可以轉移和依法繼承,也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分,具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后,個人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條  設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍,分別核算,不得相互擠占。
第十七條  人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則,建立健全醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理,專款專用,不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預算。
第十八條  醫(yī)療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業(yè)務經費,不得從基金中提取,由同級財政部門按規(guī)定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險本、銀行手續(xù)費及基金征繳監(jiān)管考核獎勵等與醫(yī)療保險有關的其他必要專項支出,由市、縣市區(qū)財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定,報市、縣市區(qū)人民政府批準安排。
第四章  醫(yī)療保險待遇
第十九條  用人單位辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)后,參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫(yī)療保險費的,從欠繳費用的下月起,參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇,所發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費后,參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(含大病醫(yī)療互助費)。當年參保繳費和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工,3個月之內以靈活就業(yè)人員續(xù)保的,從續(xù)保繳費到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條  年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下:
(一)參保人員住院醫(yī)療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫(yī)療費用。首次住院自負段如下:三級醫(yī)院 900元,二級醫(yī)院700元 ,一級及以下醫(yī)院500元,社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元;再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的,以最高等級醫(yī)院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段,不足部分必須補齊。
進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,個人仍要負擔一定比例,具體規(guī)定如下:
在職人員:自負段以上至1萬元部分,個人自負比例三級醫(yī)院為16%,二級醫(yī)院為14%,一級及以下醫(yī)院為12%;1萬元以上至9萬元部分,個人自負比例三級醫(yī)院為8%,二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員:自負段以上至1萬元部分,個人自負比例三級醫(yī)院為10%,二級醫(yī)院為8%,一級及以下醫(yī)院為6%;1萬元以上至9萬元部分,個人自負比例三級醫(yī)院為6%,二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的,不設自負段和自負比例。
(二)特殊病種的門診醫(yī)療費用
參保人員患有門診特殊病種(門診特殊病種審批標準另行制定)的醫(yī)療費用,自負段為300元,自負段以上,由基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的,按費用支付標準最高的一種執(zhí)行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%,退休人員報銷比例為90%。
第二十一條  參保人員患病確需轉外地診治,由參保地最高水平醫(yī)院提出意見,經參保地醫(yī)療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫(yī)療費用,由個人先自負10%,余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條  參保人員因公出差或探親期間患急癥,確需住院治療的必須在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構診治,并報告所在單位及參保地醫(yī)療保險經辦機構,出院后持病歷本、費用明細單、發(fā)票等資料,經參保地醫(yī)療保險經辦機構審核,按轉外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費用。
第二十三條  因公常駐外地的用人單位職工,應在參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理備案手續(xù),在所駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用,按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條  退休人員回原籍安置,或隨配偶、子女在異地生活1年以上,并取得當?shù)毓矙C關認定的居住證明的人員,可向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù),并確定2~3家不同級別定點醫(yī)療機構作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地住院醫(yī)療待遇支付,三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按轉外地就醫(yī)有關規(guī)定支付。
第二十五條  參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的,可到指定醫(yī)院免費進行一次常規(guī)體檢。 
第二十六條  參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用,不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第二十七條  突發(fā)性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用,以及救災搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由當?shù)卣C合協(xié)調解決。
第二十八條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的。
第二十九條  職工與用人單位終止勞動關系或死亡,應由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費,并及時向醫(yī)療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續(xù)。
第五章  醫(yī)療保險服務管理
第三十條  參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分,由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店直接結算。
第三十一條  醫(yī)療保險經辦機構要與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
第三十二條  定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務時,應認真執(zhí)行有關政策規(guī)定,自覺規(guī)范服務行為,在保證基本醫(yī)療的前提下,做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費。定點醫(yī)療機構應嚴格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范,嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方,隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的入住標準。定點醫(yī)療機構應為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單,嚴格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項目的使用,必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經參保人員或家屬認可的,參保人員或家屬有權拒付所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第三十三條  市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結算辦法。
第六章  大病醫(yī)療互助
第三十四條  在建立基本醫(yī)療保險的基礎上,實行大病醫(yī)療互助,進一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
第三十五條  凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人(含退休人員、靈活就業(yè)人員),都應隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助(含意外傷害保險)繳費標準暫定為每人每年120元,原則上由個人繳納,也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫(yī)療互助費。因故中斷繳納的,年度內不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條  一個醫(yī)療保險結算年度內,參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療互助基金支付,大病醫(yī)療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用,在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條  對患有重大疾病,醫(yī)療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關優(yōu)撫對象,可按照國家、省、市的有關規(guī)定,申請相應的醫(yī)療救助。
第七章  醫(yī)療保險管理與監(jiān)督
第三十八條  人力資源和社會保障部門負責貫徹執(zhí)行并組織實施醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定;研究制定醫(yī)療保險的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關標準;審核同級醫(yī)療保險經辦機構編制的醫(yī)療保險基金預決算;監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付;監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門,負責全市醫(yī)療保險工作的組織領導和監(jiān)督檢查,負責本辦法的組織實施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權負責轄區(qū)內醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條  市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經辦機構承擔以下職責:
(一)辦理轄區(qū)范圍內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險事務;
(二)負責醫(yī)療保險費的征繳及醫(yī)療保險基金支付、管理和稽核;
(三)編制醫(yī)療保險基金預決算,審核支付醫(yī)療保險費;
(四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人賬戶;
(五)對定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店實行醫(yī)療保險服務協(xié)議管理;
(六)對定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務協(xié)議等情況進行檢查和考核,對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機構或零售藥店,根據醫(yī)療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定給予處理;
(七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用總體情況;
(八)對醫(yī)療保險基金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進行統(tǒng)計分析;
(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務。
第四十條  財政部門負責醫(yī)療保險有關財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查,負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保險經辦機構編制的預、決算,按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險經辦機構的經費。
第四十一條  審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監(jiān)督。
第四十二條  衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關部門,按照各自職責協(xié)同實施本辦法。
第四十三條  按規(guī)定設立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會,對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策的實施情況進行社會監(jiān)督。
第八章  法律責任
第四十四條  用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記,或者未按照規(guī)定申報應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的,依法追究法律責任。
第四十五條 醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療機構、藥品經營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的,由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險服務機構的,解除服務協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的,由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;情節(jié)嚴重,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成職工醫(yī)療保險基金流失的,由各主管部門依法追回,并對其責任人給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第九章  附  則
第四十八條  本辦法自2014年1月1日起實施,原有關醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的,以本辦法為準。
 
 

 

 

 
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來 源:湘潭市政府 責任編輯:
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