各縣市區(qū)人民政府,，湘潭高新區(qū),、經(jīng)開區(qū)和昭山示范區(qū)管委會(huì)，市直機(jī)關(guān)各單位,，市屬和駐市各企事業(yè)單位,，各人民團(tuán)體：

現(xiàn)將《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

湘潭市人民政府

2019年5月5日

（此件主動(dòng)公開）

湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章  總  則

第一條  為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障,，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合湘潭實(shí)際,，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工,，無雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）,，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

第三條  統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,，統(tǒng)一經(jīng)辦流程,，基金運(yùn)行實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)。用人單位職工,、靈活就業(yè)人員,、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照屬地管理的原則辦理,。

第二章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按以下規(guī)定繳納,。用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%,；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌,、不建個(gè)人賬戶的形式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人不繳費(fèi),。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù),，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%,，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，按國家相關(guān)政策參保并享受待遇,。

第五條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照財(cái)政,、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。

第六條  用人單位破產(chǎn),、注銷時(shí),，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；

（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息；

（四）上級(jí)補(bǔ)助收入,；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金,。

第八條  按規(guī)定設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個(gè)方面：

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入,；

（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分,，具體比例為：45周歲以下（含45周歲）的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入,；46周歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入,；退休人員按規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入；

（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶的利息,。

第九條  個(gè)人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費(fèi)（含預(yù)防和體檢費(fèi)用）,，協(xié)議藥店購買藥品和醫(yī)療用品費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)和門診特殊病種中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,，其他符合國家,、省和本市規(guī)定的支持發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的各類醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)用,。個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金,，按國家規(guī)定利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有,，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承,，也可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過高的部分,，具體操作辦法另行制定。

第十條  設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,，用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用,。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十一條  參保人員辦理退休手續(xù)時(shí),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年,，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年,，其中2003年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制,，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會(huì)平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，享受退休人員醫(yī)療待遇,；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi),，并享受在職人員醫(yī)療待遇至最低繳費(fèi)年限,，方可享受退休人員醫(yī)療待遇�,！　�

第十二條  參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位代扣代繳的個(gè)人繳費(fèi)部分）的,，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收部門應(yīng)及時(shí)告知，并責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足,，逾期仍未足額繳納的,，將根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》加收滯納金、處以罰款或按法律和政策規(guī)定暫停參保人員享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān),。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,�,！　�

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病醫(yī)療互助費(fèi)）,。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工，3個(gè)月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的,，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,�,！　�

第十三條  年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為10萬元。具體支付辦法如下：

（一）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用

參保人員住院須首先自負(fù)一定費(fèi)用段后,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用,。首次住院自負(fù)段如下：三級(jí)醫(yī)院1200元，三級(jí)�,？漆t(yī)院1000元,，二級(jí)醫(yī)院600元 ，一級(jí)及以下醫(yī)院400元,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元；一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)二次及二次以上住院的,，按上述同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算,。　　　　

進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例,，具體規(guī)定如下：

在職人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個(gè)人支付比例三級(jí)及三級(jí)�,？漆t(yī)院為16%,，二級(jí)醫(yī)院為14%，一級(jí)及以下醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為12%；1萬元以上至10萬元部分,，個(gè)人支付比例三級(jí)及三級(jí)�,？漆t(yī)院為8%，二級(jí)及以下醫(yī)院為6%,。

退休人員：自負(fù)段以上至1萬元部分,，個(gè)人支付比例三級(jí)及三級(jí)專科醫(yī)院為10%,，二級(jí)醫(yī)院為8%,，一級(jí)及以下醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為6%；1萬元以上至10萬元部分,，個(gè)人支付比例三級(jí)醫(yī)院為6%,，二級(jí)及以下醫(yī)院為5%。

因重性精神病在本地�,？漆t(yī)院住院的,，不設(shè)自負(fù)段和個(gè)人支付比例,。

（二）特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用

參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷比例為85%,，退休人員報(bào)銷比例為90%,，具體辦法另行制定。

第十四條  參保人員符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人先自負(fù)10%,，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)異地就醫(yī)住院人員（危急重癥患者搶救除外）,，其外地定點(diǎn)醫(yī)院治療的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核后由個(gè)人先自負(fù) 20%,，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。

第十五條  參保人員外出在異地因急癥需住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人先自負(fù)10%,，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。因公常駐外地的用人單位職工,，應(yīng)在參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù),，在所駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付,。退休人員回原籍安置,，或隨配偶、子女在異地長期居住的,，憑安置地公安機(jī)關(guān)辦理的居住證,、戶口本或身份證可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，并在安置地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,。異地安置人員在三級(jí)及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付,。

全面推行異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，符合備案規(guī)定的異地安置人員、異地急診,、因公異地和轉(zhuǎn)診等人員按國省政策實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，憑發(fā)票,、費(fèi)用清單和出院小結(jié)等到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,。

第十六條  參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢,。

第十七條  參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

除急診和急救外,，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,。

第十八條  本市范圍內(nèi)突發(fā)性、流行性傳染病,、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急,、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用,，以及救災(zāi)搶險(xiǎn),、見義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由市、縣級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決,。

第十九條  應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付,。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。

第二十條  職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào),、注銷等相關(guān)手續(xù)。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十一條  參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。

第二十二條  醫(yī)療保障部門要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群,、服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量,、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,、支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。

第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定,。

第六章  大病醫(yī)療互助

第二十四條  在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，實(shí)行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

第二十五條  凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個(gè)人（含靈活就業(yè)人員,、退休人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助,�,！�

大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險(xiǎn)）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個(gè)人繳納,，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保,、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費(fèi)。中斷繳納的,，年度內(nèi)不享受大病醫(yī)療互助待遇,。

第二十六條  一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療互助基金支付,，大病醫(yī)療互助累計(jì)（含基本醫(yī)療）最高支付限額為30萬元,。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員均為個(gè)人自負(fù)6%,。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督

第二十七條  市醫(yī)療保障行政部門是全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門,，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施,�,？h級(jí)醫(yī)療保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作。

第二十八條  財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查,，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù),、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi),�,！�

第二十九條  審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,。衛(wèi)生健康,、稅務(wù)、發(fā)改,、市場監(jiān)管,、民政、工會(huì)等有關(guān)部門,，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法,。醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受社會(huì)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理,、使用及有關(guān)政策實(shí)施的監(jiān)督,。

第八章  法律責(zé)任

第三十條  違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰,。涉嫌犯罪的,，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任�,！�

第三十一條  國家工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊、玩忽職守,，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,，由主管部門依法追回，并對(duì)其責(zé)任人由有權(quán)機(jī)關(guān),、單位給予相應(yīng)處分,。

第九章  附  則

第三十二條  本辦法自2019年5月10日起實(shí)施。原有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本辦法相抵觸的,，以本辦法為準(zhǔn),。