各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)和昭山示范區(qū)管委會，市直機關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團體：

現(xiàn)將《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

湘潭市人民政府

2019年5月5日

（此件主動公開）

湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章  總  則

第一條  為強化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工，無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員的醫(yī)療保險制度的實施。

第三條  統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則辦理。

第二章  醫(yī)療保險費繳納

第四條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按以下規(guī)定繳納。用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶的形式參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按國家相關(guān)政策參保并享受待遇。

第五條  職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。

第六條  用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第三章  醫(yī)療保險基金

第七條  基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險費利息；

（四）上級補助收入；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第八條  按規(guī)定設(shè)立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入；

（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，具體比例為：45周歲以下（含45周歲）的職工按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入；46周歲以上到退休前的職工按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入；退休人員按規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入；

（三）個人醫(yī)療賬戶的利息。

第九條  個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費（含預(yù)防和體檢費用），協(xié)議藥店購買藥品和醫(yī)療用品費，住院醫(yī)療費和門診特殊病種中的個人負擔部分，其他符合國家、省和本市規(guī)定的支持發(fā)展與基本醫(yī)療保險銜接的各類醫(yī)療、疾病保險和長期護理保險等健康保險產(chǎn)品的費用。個人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計息，個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。

第十條  設(shè)立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。

第四章  醫(yī)療保險待遇

第十一條  參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中2003年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。繳費年限不足的，應(yīng)當以市當年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費，并享受在職人員醫(yī)療待遇至最低繳費年限，方可享受退休人員醫(yī)療待遇。　　

第十二條  參保人員在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費（含單位代扣代繳的個人繳費部分）的，社會保險費征收部門應(yīng)及時告知，并責令限期繳納或補足，逾期仍未足額繳納的，將根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》加收滯納金、處以罰款或按法律和政策規(guī)定暫停參保人員享受的基本醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費用由責任方承擔。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇。　　

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費（含大病醫(yī)療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。　　

第十三條  年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為10萬元。具體支付辦法如下：

（一）參保人員住院醫(yī)療費用

參保人員住院須首先自負一定費用段后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計醫(yī)療費用。首次住院自負段如下：三級醫(yī)院1200元，三級專科醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院600元 ，一級及以下醫(yī)院400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元；一個結(jié)算年度內(nèi)二次及二次以上住院的，按上述同類別醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)起付標準的50%計算。　　　　

進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規(guī)定如下：

在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人支付比例三級及三級專科醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為12%；1萬元以上至10萬元部分，個人支付比例三級及三級專科醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。

退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人支付比例三級及三級專科醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為6%；1萬元以上至10萬元部分，個人支付比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。

因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負段和個人支付比例。

（二）特殊病種的門診醫(yī)療費用

參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫(yī)療費用，政策范圍內(nèi)在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%，具體辦法另行制定。

第十四條  參保人員符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院醫(yī)療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)異地就醫(yī)住院人員（危急重癥患者搶救除外），其外地定點醫(yī)院治療的住院醫(yī)療費用經(jīng)審核后由個人先自負 20%，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。

第十五條  參保人員外出在異地因急癥需住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地長期居住的，憑安置地公安機關(guān)辦理的居住證、戶口本或身份證可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，并在安置地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治。異地安置人員在三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第十三條規(guī)定支付。

全面推行異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，符合備案規(guī)定的異地安置人員、異地急診、因公異地和轉(zhuǎn)診等人員按國省政策實行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，憑發(fā)票、費用清單和出院小結(jié)等到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第十六條  參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可到指定醫(yī)院免費進行一次常規(guī)體檢。

第十七條  參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

第十八條  本市范圍內(nèi)突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，以及救災(zāi)搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由市、縣級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第十九條  應(yīng)當從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當由第三人負擔的，應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十條  職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報、注銷等相關(guān)手續(xù)。

第五章  醫(yī)療保險服務(wù)管理

第二十一條  參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。

第二十二條  醫(yī)療保障部門要與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)認真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定。

第六章  大病醫(yī)療互助

第二十四條  在建立基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行大病醫(yī)療互助，進一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。

第二十五條  凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人（含靈活就業(yè)人員、退休人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。　

大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費。中斷繳納的，年度內(nèi)不享受大病醫(yī)療互助待遇。

第二十六條  一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計（含基本醫(yī)療）最高支付限額為30萬元。進入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。

第七章  醫(yī)療保險管理與監(jiān)督

第二十七條  市醫(yī)療保障行政部門是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門，負責全市醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導和監(jiān)督檢查，負責本辦法的組織實施。縣級醫(yī)療保障行政部門依職權(quán)負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。

第二十八條  財政部門負責醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費。　

第二十九條  審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監(jiān)督。衛(wèi)生健康、稅務(wù)、發(fā)改、市場監(jiān)管、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當主動接受社會對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策實施的監(jiān)督。

第八章  法律責任

第三十條  違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。　

第三十一條  國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金流失的，由主管部門依法追回，并對其責任人由有權(quán)機關(guān)、單位給予相應(yīng)處分。

第九章  附  則

第三十二條  本辦法自2019年5月10日起實施。原有關(guān)醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。