為更好地保障參保人員權(quán)益,，規(guī)范醫(yī)療行為,，有效控制我市醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改工作中的基礎(chǔ)性作用,，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)保改革目標(biāo)，結(jié)合我市實(shí)際情況我市制定了《湘潭市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的實(shí)施方案》（以下簡稱改革方案）,，現(xiàn)作如下解讀：

1.此次改革方案制定的依據(jù)

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2017〕71號(hào)）文件精神,，結(jié)合我市實(shí)際情況。

2.此次改革涉及的主要內(nèi)容是什么,？

一是全面開展醫(yī)�,；�金總額預(yù)算管理。按照以收定支,、收支平衡,，略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制醫(yī)�,；�金收支預(yù)算,，通過科學(xué)測(cè)算，合理確定各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額指標(biāo),，與此同時(shí)按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療條件改善，參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支費(fèi)用從醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中予以分擔(dān),。

二是推行按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式,。合理確定病種及病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，并在選點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)開展按疾病診斷相關(guān)分組（或分值）的付費(fèi)結(jié)算模式,。

三是完善按人頭付費(fèi),、按床日付費(fèi)方式。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,，實(shí)現(xiàn)居民門診統(tǒng)籌基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療,，并合理確定居民普通門診人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)精神病,、完全失能病人等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病實(shí)行按床日付費(fèi),，合理確定平均住院天數(shù)和各類疾病不同時(shí)期的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管,。對(duì)各種騙取套取醫(yī)�,；�金的行為通過建立智能監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行有效監(jiān)控，并制定對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和群眾滿意度的評(píng)估機(jī)制,。

3.此次改革涉及的配套措施有哪些,？

一是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開、平等的談判協(xié)商機(jī)制,，制定協(xié)商談判規(guī)則,。

二是嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界�,；�本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需,、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品,、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用,。

三是建立全市醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、醫(yī)�,；�金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制；推進(jìn)臨床路徑管理,，提高診療行為透明度,；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制；建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例,。完善醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè),。

4.此次改革的目標(biāo)是什么,？

全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付放式，從2018年起設(shè)立100個(gè)以上病種實(shí)行按病種收付費(fèi)并不斷增加,，逐步實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用以按病種支付為主,。在現(xiàn)有門診統(tǒng)籌和慢性病管理基礎(chǔ)上完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式,，完善協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病編碼及病歷首等信息,，逐步推廣按病種分組付費(fèi)工作，到2020年,，將醫(yī)保支付方式改革覆蓋我市所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，鼓勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度,。