近日，“醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入變少了”“醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢去哪了？”等醫(yī)保改革詞條引發(fā)熱議。湘潭市民對(duì)此有些疑惑，湘潭市醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入變更情況如何？對(duì)參保人員的醫(yī)保待遇有何影響？我們咨詢了市醫(yī)療保障局。
“門診共濟(jì)”實(shí)施
湘潭市醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入確有變更
“隨著‘門診共濟(jì)’保障機(jī)制的實(shí)施，湘潭市醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入確有變化。”市醫(yī)保局待遇保障科相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，去年8月31日，根據(jù)國(guó)、省文件精神，《湘潭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）出臺(tái)，明確門診共濟(jì)保障機(jī)制自2022年10月1日起實(shí)施。今年1月1日起，個(gè)人賬戶按新方式計(jì)入：在職職工個(gè)人賬戶保留個(gè)人繳納部分，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；原有個(gè)人賬戶的退休人員按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)75元/月定額劃入；以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計(jì)入個(gè)人賬戶。
自《細(xì)則》發(fā)布至今，引發(fā)了不少市民的疑慮，如果僅對(duì)比個(gè)人賬戶劃入金額，那么個(gè)人賬戶改革后，每個(gè)人的個(gè)人賬戶劃入金額都會(huì)有所減少，因?yàn)樵诼毬毠挝焕U納的一部分不再劃入個(gè)人賬戶，退休人員按75元/月定額劃入。部分市民不禁會(huì)對(duì)改革存在疑慮“為什么個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少？”“減少的那部分錢去哪里了？”
改革引公眾熱議
市醫(yī)保局逐一解釋消除疑慮
“打消市民的顧慮首先要和市民解釋清楚醫(yī)保基金、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的關(guān)系。”市醫(yī)保局待遇保障科相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，個(gè)人賬戶里的資金本質(zhì)屬性是職工醫(yī)保基金的一部分，不是工資收入，也不是福利。“單看個(gè)人賬戶的‘賬單’，劃入個(gè)人賬戶的醫(yī)保基金是減少了，但醫(yī)保基金總體并沒(méi)有變化，這意味著統(tǒng)籌基金的增加。”
為什么要擴(kuò)大統(tǒng)籌基金“池子”？該負(fù)責(zé)人繼續(xù)解釋，這需要追溯到個(gè)人賬戶改革的起點(diǎn)——門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施。門診共濟(jì)機(jī)制實(shí)行以前，湘潭市醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，即“統(tǒng)籌基金主要支付住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付個(gè)人門診及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥費(fèi)用”。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)人醫(yī)療需求的變化，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問(wèn)題是：由于個(gè)人賬戶是積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，可能退休群眾和患病群眾個(gè)人賬戶的錢很快就會(huì)花完，出現(xiàn)了門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重的情況，而健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個(gè)人賬戶中大量資金在“沉睡”，這筆錢只能用于看病。而且近年來(lái)，部分參保人員在定點(diǎn)零售藥店刷醫(yī)保卡購(gòu)買日常生活用品等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，套取個(gè)人賬戶資金的違規(guī)行為屢禁不止。
“有病的不夠用，沒(méi)病的不能用，‘看病難,看病貴’的問(wèn)題不能有效解決，還有別有用心的人在‘鉆空子’，醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用的社會(huì)效用難以體現(xiàn)。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，基于此，國(guó)家醫(yī)療保障局根據(jù)社會(huì)發(fā)展需要，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方式，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
理解透徹“共濟(jì)”
改革后待遇保障水平大有提高
自《細(xì)則》出臺(tái)后，市醫(yī)療保障局待遇保障科多次深入企事業(yè)單位，與退休人員面對(duì)面解讀政策，現(xiàn)場(chǎng)解答群眾疑問(wèn)。待遇保障科工作人員說(shuō)，“大家問(wèn)得最多的問(wèn)題還是，個(gè)人賬戶劃入額度的減少是否意味著醫(yī)療待遇保障水平下降？”
這名工作人員解釋，《細(xì)則》中的門診共濟(jì)有兩層含義。一是建立普通門診統(tǒng)籌制度，即門診共濟(jì)保障機(jī)制，解決了原職工門診費(fèi)用不能由統(tǒng)籌基金報(bào)銷的問(wèn)題。二是個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，解決了個(gè)人賬戶支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用等方面的問(wèn)題。
普通門診統(tǒng)籌中使用的醫(yī)保基金就是統(tǒng)籌基金。根據(jù)《細(xì)則》，參保的在職職工、退休人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌基金每年最高可支付的限額分別為1500元、2000元。在這個(gè)限額內(nèi)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%；其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)、三級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200、300元（每年起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元）。
比如，某退休人員因糖尿病每年門診、購(gòu)藥需花費(fèi)3500元，其退休金為5000元/月，按照原政策，每月個(gè)人賬戶劃入退休金的3.4%，也就是2040元/年，另需個(gè)人現(xiàn)金支付1460元/年。按現(xiàn)行政策，除開(kāi)每月劃入個(gè)人賬戶的75元，還有最高限額2000元/年的門診統(tǒng)籌基金，即最高可享受2900元/年的待遇，個(gè)人只需現(xiàn)金支付600元/年。
至于市民擔(dān)心個(gè)人賬戶劃入減少是否意味著醫(yī)療保障待遇的下降呢？市醫(yī)保局的回答是否定的，首先，個(gè)人賬戶的權(quán)益沒(méi)有被侵蝕，前期個(gè)人賬戶積累的基金仍然屬個(gè)人權(quán)益，可以用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，甚至同時(shí)擴(kuò)大到家庭成員之間的共濟(jì)使用。其次，改革后，以前不能報(bào)銷的普通門診費(fèi)用可以報(bào)銷了，再者，職工醫(yī)保除了個(gè)人賬戶和普通門診統(tǒng)籌，還有慢特病門診、住院等一系列待遇政策，例如，今年1月1日起，職工基本醫(yī)保加大病保險(xiǎn)年度最高支付限額從原先的30萬(wàn)元提高至65萬(wàn)元。綜合來(lái)看，改革后，在湘潭市完整的保障體系下，職工醫(yī)保人員的待遇保障水平是有很大提高的，權(quán)益保障是充分到位的。
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