為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，系統(tǒng)整治定點零售藥店醫(yī)保基金使用風險隱患，建立健全常態(tài)化監(jiān)管機制，切實維護廣大參保人員的合法權(quán)益，現(xiàn)決定面向社會公開征集定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。現(xiàn)將有關(guān)事宜通告如下：
一、征集線索范圍
全市醫(yī)療保障定點零售藥店及其工作人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。
二、定點零售藥店違法違規(guī)行為：
1.“假病情、假用藥、假發(fā)票、假處方”問題。誘導、協(xié)助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)納入醫(yī)保基金結(jié)算。
2.擠兌待遇額度問題。通過“虛假夸大政策宣傳”“上門送藥"“看單點藥”等方式，誘導參保人員購藥囤藥沖頂“消費”門診相關(guān)待遇額度，或為其提供返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益。
3.倒賣藥品或經(jīng)銷“回流藥”違法犯罪問題。組織或參與倒賣藥品，以及收購售賣“回流藥”違法犯罪問題。
4.串換藥品問題。將非藥品或醫(yī)保目錄外藥品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入醫(yī)保基金結(jié)算。
5.不合理售藥問題。不落實“審方”職責，為超適應(yīng)癥、超量等明顯不合理處方和超醫(yī)保支付政策的處方配售藥品納入醫(yī)保基金結(jié)算。
6.為冒名者售藥問題。未核驗參保患者身份或核驗身份流于形式，導致冒名購藥并納入醫(yī)保基金結(jié)算。
7.藥價虛高問題。超醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定價格政策，超高比例加成藥價虛高，或“一藥二價”,區(qū)別對待參保人員購藥報銷和現(xiàn)金購藥人員，藥價虛高并納入醫(yī)保基金結(jié)算。
8.醫(yī)保管理問題。經(jīng)營過程中，原來達標的定點條件滅失，不符合定點條件。醫(yī)保內(nèi)部管理不規(guī)范，包括與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不到位，未按照規(guī)定標準真實、全面、準確、實時上傳醫(yī)保結(jié)算和“進銷存”數(shù)據(jù)，未開展藥品追溯信息采集。未建立智能監(jiān)管和自查自糾工作機制，不能實現(xiàn)內(nèi)控自律管理等。
9.其他損害醫(yī)保基金安全及參保人利益問題。
三、舉報獎勵
歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀依法、實事求是提供問題線索，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索經(jīng)查證屬實的，將按照醫(yī)保部門舉報獎勵相關(guān)規(guī)定，對舉報人予以獎勵。舉報獎勵標準根據(jù)舉報案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評定獎勵金額，每起案件獎勵金額最高不超過20萬元。我們將對舉報人信息嚴格保密，保護其合法權(quán)利。對征集反映的問題線索進行核實，對查實的違規(guī)違法問題將依法進行處理和曝光。
舉報電話：
湘潭市醫(yī)療保障局：0731-55576618；
湘潭縣醫(yī)療保障局：0731-57775272；
湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：0731-52265818；
韶山市醫(yī)療保障局：0731-55689682；
雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：0731-58205975；
岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：0731-55568056。
通訊地址：
湘潭市醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)芙蓉中路157號
岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)板塘大道政務(wù)中心（城市建設(shè)發(fā)展投資公司）；
雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：雨湖區(qū)韶山西路197號；
湘潭縣醫(yī)療保障局：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)云龍中路88號縣人社局就業(yè)大樓四、五樓；
湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：湘鄉(xiāng)市健康北路19號；
韶山市醫(yī)療保障局：韶山市遵義路1號。
特此公告
湘潭市醫(yī)療保障局
2025年3月12日
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