為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全,，提高基金使用效率,，系統(tǒng)整治定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)隱患,，建立健全常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制,，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，現(xiàn)決定面向社會(huì)公開征集定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)�,；饐栴}線索�,，F(xiàn)將有關(guān)事宜通告如下：
一、征集線索范圍
全市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索,。
二,、定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為：
1.“假病情、假用藥,、假發(fā)票,、假處方”問題。誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或虛假購藥,，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)納入醫(yī)�,；鸾Y(jié)算,。
2.擠兌待遇額度問題。通過“虛假夸大政策宣傳”“上門送藥"“看單點(diǎn)藥”等方式,，誘導(dǎo)參保人員購藥囤藥沖頂“消費(fèi)”門診相關(guān)待遇額度,，或?yàn)槠涮峁┓颠�現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益,。
3.倒賣藥品或經(jīng)銷“回流藥”違法犯罪問題,。組織或參與倒賣藥品，以及收購售賣“回流藥”違法犯罪問題,。
4.串換藥品問題,。將非藥品或醫(yī)保目錄外藥品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入醫(yī)保基金結(jié)算,。
5.不合理售藥問題,。不落實(shí)“審方”職責(zé)，為超適應(yīng)癥,、超量等明顯不合理處方和超醫(yī)保支付政策的處方配售藥品納入醫(yī)�,；鸾Y(jié)算。
6.為冒名者售藥問題。未核驗(yàn)參�,；颊呱矸莼蚝蓑�(yàn)身份流于形式，導(dǎo)致冒名購藥并納入醫(yī)�,；鸾Y(jié)算,。
7.藥價(jià)虛高問題。超醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定價(jià)格政策,，超高比例加成藥價(jià)虛高,，或“一藥二價(jià)”,區(qū)別對(duì)待參保人員購藥報(bào)銷和現(xiàn)金購藥人員，藥價(jià)虛高并納入醫(yī)�,；鸾Y(jié)算,。
8.醫(yī)保管理問題。經(jīng)營(yíng)過程中,，原來達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)條件滅失,，不符合定點(diǎn)條件。醫(yī)保內(nèi)部管理不規(guī)范,，包括與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接不到位,，未按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)真實(shí)、全面,、準(zhǔn)確,、實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算和“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)，未開展藥品追溯信息采集,。未建立智能監(jiān)管和自查自糾工作機(jī)制,，不能實(shí)現(xiàn)內(nèi)控自律管理等。
9.其他損害醫(yī)�,；鸢踩皡⒈Ｈ死鎲栴},。
三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
歡迎社會(huì)各界人士通過電話,、電子郵件,、郵寄信件、來訪等渠道依紀(jì)依法,、實(shí)事求是提供問題線索,，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。提供違法違規(guī)使用醫(yī)�,；饐栴}線索經(jīng)查證屬實(shí)的,，將按照醫(yī)保部門舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定，對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì),。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報(bào)案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評(píng)定獎(jiǎng)勵(lì)金額,，每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬元。我們將對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密,，保護(hù)其合法權(quán)利,。對(duì)征集反映的問題線索進(jìn)行核實(shí),，對(duì)查實(shí)的違規(guī)違法問題將依法進(jìn)行處理和曝光。
舉報(bào)電話：
湘潭市醫(yī)療保障局：0731-55576618,；
湘潭縣醫(yī)療保障局：0731-57775272,；
湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：0731-52265818；
韶山市醫(yī)療保障局：0731-55689682,；
雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：0731-58205975,；
岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：0731-55568056。
通訊地址：
湘潭市醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)芙蓉中路157號(hào)
岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)板塘大道政務(wù)中心（城市建設(shè)發(fā)展投資公司）,；
雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：雨湖區(qū)韶山西路197號(hào),；
湘潭縣醫(yī)療保障局：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)云龍中路88號(hào)縣人社局就業(yè)大樓四、五樓,；
湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：湘鄉(xiāng)市健康北路19號(hào),；
韶山市醫(yī)療保障局：韶山市遵義路1號(hào)。
特此公告
湘潭市醫(yī)療保障局
2025年3月12日
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