一、起草背景
為穩(wěn)妥推進湘潭市長期護理保險制度（以下簡稱長護險）試點工作，加強長護險失能評定管理，規(guī)范長護險失能評定程序，保障重度失能人員權(quán)益，根據(jù)《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）及《湘潭市長期護理保險制度實施細則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）等規(guī)定，湘潭市醫(yī)保局牽頭制定《湘潭市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》（以下簡稱《失能評定管理辦法》）。
二、政策依據(jù)
1.《湘潭市人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)<湘潭市長期護理保險制度試點實施方案>的通知》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）。
2.《湘潭市長期護理保險制度實施細則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）
三、主要內(nèi)容
（一）總則
湘潭市范圍內(nèi)的長期護理保險失能評定工作在湘潭市長期護理保險失能評定委員會的指導下進行。具體工作由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)負責實施。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主要負責失能評定相關(guān)政策咨詢和轄區(qū)內(nèi)的失能評定爭議處理；負責轄區(qū)內(nèi)失能評定的具體工作、檔案管理和評定委員會辦公室交辦的其它工作。
承辦機構(gòu)主要負責失能評定申請的受理、資料審核、結(jié)論送達、組織評估小組上門評估、復評的申請及組織實施；協(xié)助做好失能評定爭議處理。
（二）失能評定程序
失能評定按照提交申請材料、失能評定條件審核、評估專家和評估員上門評估、形成評估結(jié)果并公示、作出評定結(jié)論等程序進行。
1. 失能評定申請及受理。
（1）參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚?jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，可申請長期護理保險失能評定。
（2）有下列情形之一的，不予受理失能評定申請：未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和長期護理保險費的；喪失生活自理能力不足6個月的；申報材料不全或提供虛假材料的；或距上次作出評定結(jié)論未滿6個月，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的；因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等情形，依法應(yīng)當由第三人負擔護理費的（第三人不支付或無法確定第三人的除外）；申請評估地點不在湘潭市行政區(qū)域范圍內(nèi)的。
（3）申請人或監(jiān)護人可通過網(wǎng)點申請或線上APP申請長期護理保險失能評定。網(wǎng)點申請時間從2021年2月5日開始（節(jié)假日休息），線上申請從2021年4月1日開始。
（4）辦理失能評定申請時須提交以下資料，并確保資料的真實性、有效性：《湘潭市長期護理保險失能評定申請表》、《長期護理保險失能評定申請人承諾書》、申請人有效身份證或社會保障卡的原件及復印件、有效的病情診斷證明、出院記錄及相關(guān)醫(yī)學檢查報告等病歷材料。監(jiān)護人辦理時還需提供《長期護理保險失能評定申請授權(quán)委托書》和監(jiān)護人的身份證原件及復印件。
2. 評估專家和評估員上門評估。
失能評估由評估專家和評估員具體實施。承辦機構(gòu)在受理申請后7個工作日內(nèi)，從湘潭市失能評估專家?guī)旌驮u估員庫中隨機抽取評估專家和評估員各1名，并選派1名具有醫(yī)學背景的評估助理組成評估小組，按照湘潭市長期護理保險失能評定管理辦法的要求，對申請人開展上門評估。
申請人因特殊情況或病情不明確，需要進一步明確診斷的，應(yīng)及時到二級及以上的公立醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、診斷，相關(guān)費用由申請人承擔。對申請人生活自理能力項目評分有爭議的，采取評估專家集中評審的方式作出評估結(jié)果。
3.評估結(jié)果公示及復評。
評估結(jié)果符合待遇享受條件的，在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)上予以公示，公示期為5個工作日。經(jīng)公示無異議的，由失能評定委員會辦公室作出評定結(jié)果，達評定結(jié)論
下達評定結(jié)論后5個工作日內(nèi)，承辦機構(gòu)將評定結(jié)論送達至申請人或監(jiān)護人。
在公示期內(nèi)，對評估結(jié)果有異議的可向評定委員會辦公室實名反映；申請人對評定結(jié)論不服的可提出復評申請，在規(guī)定時間內(nèi)向承辦機構(gòu)提出復評申請。評定委員會辦公室和承辦機構(gòu)按規(guī)定予以受理，并組織評估專家開展復評工作。復評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進行公示。
復評申請人需先繳納復評費，復評收費標準與我市勞動能力鑒定收費標準一致。復評結(jié)論與初次評定結(jié)論不一致的，由承辦機構(gòu)將復評費退還給申請人；復評結(jié)論與初次評定結(jié)論一致的，復評費由申請人承擔。
自作出評定結(jié)論或復評結(jié)論次月起享受長期護理保險待遇。
（三）評估專家和評估員
湘潭市建立長期護理保險失能評定專家?guī)旌驮u估員庫。評估專家和評估員按照個人自愿、單位推薦的原則提出申請，經(jīng)評定委員會組織的專業(yè)培訓后，納入評估專家?guī)旌驮u估員庫。
評估專家和評估員應(yīng)具有良好的職業(yè)道德，具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中客觀公正、廉潔自律、遵紀守法，嚴格遵守《長期護理保險失能評定管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，做長護險失能評估工作。
（四）監(jiān)督管理
失能評定工作接受社會監(jiān)督。任何組織和個人有權(quán)能評定工作中的違法、違規(guī)、違紀行為進行舉報投訴。
申請人拒不配合進行醫(yī)學檢查和診斷、無正當理由不參加評估或復評、結(jié)論送達前死亡等原因，失能評定終止。
申請人或監(jiān)護人欺詐、偽造證明材料或使用其它非法手段取得享受長期護理保險待遇的，評定結(jié)論無效。造成長期護理保險基金損失的，由承辦機構(gòu)負責追回；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任。
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