一,、起草背景
2020年9月,，我市被列入第二批國家長期護理保險制度試點城市之一，2020年12月10日,，湘潭市人民政府辦公室印發(fā)了《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）（以下簡稱《實施方案》）,，為全面落實《實施方案》,，穩(wěn)妥推進長期護理保險制度（以下簡稱長護險）試點工作，湘潭市醫(yī)保局牽頭制定《湘潭市長期護理保險制度實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》）,。
二,、政策依據(jù)
1.《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）；
2.《湘潭市人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)<湘潭市長期護理保險制度試點實施方案>的通知》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）,。
三,、主要內(nèi)容
（一）參保繳費
對參保對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費時間等做了明確規(guī)定：
1.參保人員：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工,、退休人員,、靈活就業(yè)人員，在參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時,，參加長護險,。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員試點階段暫不參加長期護理保險。
2.籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式：長護險籌資按年度籌集,，以單位和個人繳費為主,，保費由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。
在職職工用人單位繳費部分以基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)按0.12%的費率繳納,，起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān),，從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出；個人部分以個人基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)按0.12%的費率由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳,，無個人賬戶的,，由其用人單位代扣代繳。
退休人員有個人賬戶的,，以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù),，按0.24的費率從個人賬戶中代扣代繳；無個人賬戶的,，以上年度湖南省企業(yè)職工平均養(yǎng)老金為基數(shù),，按0.24的費率由個人自行繳納。
靈活就業(yè)人員以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù),，按0.24的費率由個人自行繳納,。
3.繳費時間：有個人賬戶的參保人員在每年1月一次性繳納當(dāng)年度長護險保費；新參保人員于參保當(dāng)月一次性繳納當(dāng)年度長護險保費,；無個人賬戶的退休人員及靈活就業(yè)人員于每年1月1日至2月28日,，通過網(wǎng)絡(luò)平臺或指定銀行繳費。2021年個人繳費時間為4月1日至６月30日,。
4.參保繳費與待遇享受關(guān)聯(lián)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在本市連續(xù)參加長護險繳費2年(含)以上,，可申請享受長護險待遇。長期護理保險制度啟動前已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,，并在啟動后連續(xù)繳納長護險保費的參保人員,，不受該項條件限制。長護險制度啟動后未及時參保繳費的,，補足從啟動之日起欠繳長護險保費,，補足欠繳保費后滿3個月方可申請享受長護險待遇。
（二）失能評定
失能評定是指對喪失生活自理能力程度的等級評定,。在國家未頒布失能評定標(biāo)準(zhǔn)前,，按湘潭市失能評定管理辦法進行評定,。失能評定按照提交申請材料、材料審核,、評估員和評估專家上門評估,、形成評估結(jié)果并公示、作出評定結(jié)論等程序進行,。長護險參保人員中因年老、疾病,、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳�,，�?jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上,，可申請長護險失能評定,。經(jīng)評估員和評估專家評定為重度失能，符合長期護理保險待遇享受條件的,，納入長護險保障對象范圍,。
（三）待遇享受
長護險參保人員經(jīng)評定為重度失能的，自作出評定結(jié)論次月起享受長護險待遇,。待遇保障對象接受定點護理服務(wù)機構(gòu)提供的護理服務(wù),，所發(fā)生的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)費用，按標(biāo)準(zhǔn)納入長護險基金支付范圍,，報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。待遇保障對象可根據(jù)護理服務(wù)需求選擇定點護理服務(wù)機構(gòu)和以下護理服務(wù)方式其中一種。醫(yī)療機構(gòu)護理,，原則上收治醫(yī)療護理需求為主的重度失能人員,。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)其限額為100元/人/天，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)其限額為80元/人/天,，由長護險基金支付70%,，個人支付30%；養(yǎng)老機構(gòu)護理,，其限額為50元/人/天,，由長護險基金支付70%，個人支付30%,；機構(gòu)上門護理,，其限額為40元/人/天，由長護險基金支付80%,，個人支付20%,。待遇保障對象因特殊情況需要在異地長期居住的，按規(guī)定給予20元/人/天的小額補助,。長護險待遇不與基本醫(yī)療保險住院待遇同時享受,，待遇保障對象住院期間將核減相應(yīng)天數(shù)的長護險待遇,。待遇保障對象出現(xiàn)死亡、自理能力好轉(zhuǎn),、或有弄虛作假,、欺詐騙保行為等情形的，終止享受長護險待遇,。
（四）護理服務(wù)的提供及管理
根據(jù)總量控制,、合理布局、擇優(yōu)確定的方式,，堅持市場競爭,、公開公平，優(yōu)勝劣汰的原則,，兼顧公立與民營,，選拔有合法資質(zhì)，有專業(yè)護理服務(wù)能力,，有能滿足長護險信息化要求等條件的醫(yī)療機構(gòu),、養(yǎng)老機構(gòu)、上門護理服務(wù)機構(gòu)作為長護險定點護理服務(wù)機構(gòu),，采取協(xié)議管理,。定點流程包括：機構(gòu)提交申請、資料受理審核,、現(xiàn)場核查,、名單公示。公示無異議后,，市醫(yī)保局向社會公布定點護理服務(wù)機構(gòu)名單,。定點護理服務(wù)機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長護險相關(guān)政策及管理規(guī)定，嚴(yán)格履行定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議,，加強護理服務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn),，提供規(guī)范化的護理服務(wù)，不得推諉和限制合理的護理需求,，公示收費標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)禁違規(guī)收費。待遇保障對象實行實名制管理,。
（五）經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理
長護險應(yīng)規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。建立舉報投訴、信息披露,、內(nèi)部控制,、欺詐防范等風(fēng)險管理機制，確�,；鹌椒�(wěn)運行,。長護險具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和公開招標(biāo)的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé),。各部門、各機構(gòu)參與長護險的工作人員如有違反長護險管理規(guī)定的,，參照相應(yīng)的法律法規(guī)及協(xié)議約定進行處理,，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。
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