一、起草背景
2020年9月，我市被列入第二批國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市之一，2020年12月10日，湘潭市人民政府辦公室印發(fā)了《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），為全面落實(shí)《實(shí)施方案》，穩(wěn)妥推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)工作，湘潭市醫(yī)保局牽頭制定《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）。
二、政策依據(jù)
1.《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）；
2.《湘潭市人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)<湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案>的通知》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號(hào)）。
三、主要內(nèi)容
（一）參保繳費(fèi)
對(duì)參保對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)時(shí)間等做了明確規(guī)定：
1.參保人員：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、退休人員、靈活就業(yè)人員，在參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員試點(diǎn)階段暫不參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。
2.籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資按年度籌集，以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，保費(fèi)由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。
在職職工用人單位繳費(fèi)部分以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)按0.12%的費(fèi)率繳納，起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān)，從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出；個(gè)人部分以個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)按0.12%的費(fèi)率由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳，無(wú)個(gè)人賬戶的，由其用人單位代扣代繳。
退休人員有個(gè)人賬戶的，以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù)，按0.24的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中代扣代繳；無(wú)個(gè)人賬戶的，以上年度湖南省企業(yè)職工平均養(yǎng)老金為基數(shù)，按0.24的費(fèi)率由個(gè)人自行繳納。
靈活就業(yè)人員以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，按0.24的費(fèi)率由個(gè)人自行繳納。
3.繳費(fèi)時(shí)間：有個(gè)人賬戶的參保人員在每年1月一次性繳納當(dāng)年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；新參保人員于參保當(dāng)月一次性繳納當(dāng)年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；無(wú)個(gè)人賬戶的退休人員及靈活就業(yè)人員于每年1月1日至2月28日，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或指定銀行繳費(fèi)。2021年個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間為4月1日至６月30日。
4.參保繳費(fèi)與待遇享受關(guān)聯(lián)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市連續(xù)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)2年(含)以上，可申請(qǐng)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度啟動(dòng)前已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在啟動(dòng)后連續(xù)繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)的參保人員，不受該項(xiàng)條件限制。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度啟動(dòng)后未及時(shí)參保繳費(fèi)的，補(bǔ)足從啟動(dòng)之日起欠繳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，補(bǔ)足欠繳保費(fèi)后滿3個(gè)月方可申請(qǐng)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
（二）失能評(píng)定
失能評(píng)定是指對(duì)喪失生活自理能力程度的等級(jí)評(píng)定。在國(guó)家未頒布失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)前，按湘潭市失能評(píng)定管理辦法進(jìn)行評(píng)定。失能評(píng)定按照提交申請(qǐng)材料、材料審核、評(píng)估員和評(píng)估專家上門評(píng)估、形成評(píng)估結(jié)果并公示、作出評(píng)定結(jié)論等程序進(jìn)行。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，可申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定。經(jīng)評(píng)估員和評(píng)估專家評(píng)定為重度失能，符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的，納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象范圍。
（三）待遇享受
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員經(jīng)評(píng)定為重度失能的，自作出評(píng)定結(jié)論次月起享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。待遇保障對(duì)象接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，所發(fā)生的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，按標(biāo)準(zhǔn)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍，報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。待遇保障對(duì)象可根據(jù)護(hù)理服務(wù)需求選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和以下護(hù)理服務(wù)方式其中一種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理，原則上收治醫(yī)療護(hù)理需求為主的重度失能人員。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為100元/人/天，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為80元/人/天，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，其限額為50元/人/天，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，其限額為40元/人/天，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人支付20%。待遇保障對(duì)象因特殊情況需要在異地長(zhǎng)期居住的，按規(guī)定給予20元/人/天的小額補(bǔ)助。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇不與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受，待遇保障對(duì)象住院期間將核減相應(yīng)天數(shù)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。待遇保障對(duì)象出現(xiàn)死亡、自理能力好轉(zhuǎn)、或有弄虛作假、欺詐騙保行為等情形的，終止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
（四）護(hù)理服務(wù)的提供及管理
根據(jù)總量控制、合理布局、擇優(yōu)確定的方式，堅(jiān)持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)公平，優(yōu)勝劣汰的原則，兼顧公立與民營(yíng)，選拔有合法資質(zhì)，有專業(yè)護(hù)理服務(wù)能力，有能滿足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息化要求等條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取協(xié)議管理。定點(diǎn)流程包括：機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)、資料受理審核、現(xiàn)場(chǎng)核查、名單公示。公示無(wú)異議后，市醫(yī)保局向社會(huì)公布定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策及管理規(guī)定，嚴(yán)格履行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提供規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，不得推諉和限制合理的護(hù)理需求，公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)。待遇保障對(duì)象實(shí)行實(shí)名制管理。
（五）經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公開(kāi)招標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。各部門、各機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的工作人員如有違反長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理規(guī)定的，參照相應(yīng)的法律法規(guī)及協(xié)議約定進(jìn)行處理，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
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