一、問：本辦法出臺的背景是什么？
答：為提升按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(簡稱“DRG付費(fèi)”)的監(jiān)督管理效能，健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。解決醫(yī)保支付方式改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，防范基金運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)，為基金監(jiān)管提供制度保障。
二、問：本辦法的政策依據(jù)是什么？
答：《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號)、《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕55號）、《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕56號）。
三、問：本辦法的主要內(nèi)容是什么？
答：1.本辦法適用于湘潭市納入DRG付費(fèi)結(jié)算管理醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的監(jiān)督管理。
2.醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對DRG付費(fèi)中、異常醫(yī)療行為及重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測。
3.DRG付費(fèi)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及的主要違法違規(guī)行為以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)違法違規(guī)病例涉及金額計(jì)算方式。
4.醫(yī)療保障部門通過智能審核、數(shù)據(jù)分析、病例評審、現(xiàn)場檢查等方式強(qiáng)化監(jiān)管，建立DRG付費(fèi)爭議處理機(jī)制，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，流程一般應(yīng)包括：醫(yī)院申訴、經(jīng)辦受理、復(fù)核討論、執(zhí)行反饋、結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)。
5.醫(yī)療保障部門按照《社會保險(xiǎn)法》《行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)保協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為作出相應(yīng)處理。
四、問：本辦法什么時(shí)候開始執(zhí)行？
答：自2023年10月1日起施行，有效期2年。
來 源：市醫(yī)保局 責(zé)任編輯：歐陽予慧
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